抗菌薬TDM臨床実践ガイドライン2022
VRCZ executive summary更新版
日本人では主に副作用予防が目的
3-5日目（重症歴では3日目）に実施
PMでは3日目以降も濃度上昇の可能性あり
肝硬変患者も半減期延長
負荷投与なしの場合（予防投与など）、5-8日目
●目標トラフ値1μg/ml以上4μg/ml未満
●初日6mg/kgx2/day、2日目～3mg/kgx4/day
・経口薬はバイオアベイラビリティが80-90%を考慮、腎機能や透析での用量調整は不要
・肝機能に応じた用量調整は必要
・妊婦への投与は避ける
・アスペルギルス症では≧2 μg/mL を考慮する
食物アレルギーによるものが最も多いが、アナフィラキシーによる死亡は医薬品、ハチ毒が多い。
何故か？ 曝露からショックまでの時間は、医薬品が5分、ハチ毒が15分、食物は30分。症状を呈するまでの時間が短い。
バイオマーカー ヒスタミン、トリプターゼの診断意義は低い。
診断
〇抗原がわからない場合
皮膚粘膜症状を必須条件とする。他の臓器症状があると診断。
〇アレルゲンが疑われる場合
〇既知のアレルゲンに曝露
鑑別診断：急性蕁麻疹や血管浮腫。
治療
・下肢挙上
・アドレナリン0.01mg/kg 大腿外側に筋注 成人最大量0.5mg、小児0.3mg
（＊適正量を投与するなら絶対的禁忌は存在しない。）
・酸素 6-8L/min マスク
・0.9%生理食塩水 全開で投与
・ヒスタミン 皮膚粘膜症状の緩和
・ステロイド 効果発現に時間がかかる。2相性の増悪に効果
・β2刺激薬 喉頭閉塞には無効である
・極軽症でない限り、アドレナリンの自己注射を処方する。同時に軽い症状に使用するために経口抗ヒスタミン薬、ステロイド薬を頓用で処方。原因不明で症状を繰り返す場合抗ヒスタミン薬を処方する。
・アクションプランなどの指導。
海外ではエピペンは2本セットで処方。気道閉塞症状、循環器症状、持続する消化器症状があれば使用する。
＜アドレナリン処方が必須＞
①重症のアナフィラキシー症状が1回でも出現
②特に喘息の様なリスク因子をもつ人
③外食での誤食の頻度が高い
④過去にアナフィラキシーをきたし、原因アレルゲンが同定できない。
＜アドレナリン処方の必然性なし＞
軽症（皮膚、粘膜症状のみ）
その他
WDEIA 小麦粉による運動誘発アナフィラキシー
運動により閾値を低下させる。運動がなくても症状が誘発される可能性あり。したがって運動しなければ大丈夫とは言えない。日常生活指導に注意。他のFDEIAにも当てはまると思われる。
皮膚症状がなくてもアナフィラキシー起こる
30-60%が特発性アナフィラキシー 必ずしも発症要因を認めない。
できるだけ速やかにアドレナリンim 大腿外側部に。絶対的禁忌無し。皮下や吸入投与は勧められない。
2相性反応。いったん症状が改善して4-12時間後に出現。
進行性線維化を伴う間質性肺疾患
IPFは一般にFVCが年間約200ml低下する。
RAにおいてIP合併率が高くなってきている。理由は不明。IPを合併したRAは予後不良。RA-IP 5年生存率38%。生存期間中央値は2.9年。
RA-IPは思っていたより予後不良。
しかしすべてのRA-IPが進行するわけではない。
RA-UIPはIPFと同じく予後不良。
INBUILD試験
RA-IP Nintedanibが効く。他の抗炎症薬とどのように使用していくか。
抗ARS抗体陽性は免疫抑制剤併用の方が再燃がすくない。
抗MDA5抗体陽性例でも予後良好例が存在する。
慢性型、フェリチン＞500 いずれも全例生存。（フェリチン上昇はマクロファージの活性化と関連？）
欧米
①IPA ②subacute IPA (CNPA) ③CCPA (complex aspergilloma)
④simple aspergilloma
日本
①IPA ②CPPA（旧CNPA）欧米のCNPAとCCPAを含む概念 ③simple aspergilloma
CNPAとCCPAはどう違うか？ 本邦での検討。
2つの疾患は違うが、臨床的に区別はつかないという報告。Jpn J infect Dis 66;312-316,2013.
→2014年深在性真菌症ガイドライン。
感染症学会西日本地方会
MRSA
どの抗菌薬のMICを見ればよいか
MPIPC (オキサシリン)
CFX(セフォキシン)
上記のいずれかがRならMRSAと判定する。
MPIPCとCFXともにRならmecA発現
MPIPCがSでとCFXがRならmecA低レベル発現
MPIPCがRでとCFXがSならBORSA:mecA以外の機序
VRE
VCM
TEIC参考
耐性遺伝子はvanA、vanB
vanA ：VCM≦64、TEIC≦16 が目安
vanA ：VCM16～64、TEIC≦1
ESBLs産生菌のMIC
以下のいずれかのMICが上昇
CAZ
CTX
CTRX
CPDX
AZT
以下のMIC値は通常パターン
TAZ/PIPC
CMZ
確認試験
CVA添加ディスクあるいは添加培地で5mm以上の阻止円拡大など・・
AmpC産生菌のMIC値はここを見る
以下の薬剤のMIC値が上昇
CTX
CTRX
CPDX
AZT
CMZ
以下の薬剤のMIC値は通常パターン
CFPM
CLSIに明確な判定基準はない。染色体性にAmpCを保有している菌種に注意。
遺伝子検査をしないと確定できない。
2020年11月26日
症例1
労作時呼吸困難を主訴とした63歳男性。
安静時SpO2 88%、労作時70%台。
労作時はRM 10L/minでもSpO2 80%
呼吸音異常なし。
D-dimerの上昇、ALPの上昇、LDHの上昇。
CT上は気管支血管側に沿ったすりガラス影、fissureの不整？小葉間隔壁の肥厚は少しあるようにも見えるが・・
refractory hypoxemiaがあり、D-dimerの上昇などから考えると血管系の異常だろう。
悪性腫瘍の有無がどうなのか
PTTMはありうる。PVODは？
心エコー上右室収縮気圧は64mmHgと上昇。
診断はPTTM
現疾患は前立腺がん。PSA↑↑
肺動脈吸引細胞診でも悪性細胞を認めた。
タダラフィル、マシテンタン＋抗前立腺腫瘍薬併用で救命。肺動脈収縮圧も低下（32mmHg）。
きわめて予後不良。平均生存期間は3-4週
discussion
血管拡張薬 適応はないがどう使う？
【補足】
1991年 von Herbay Cancer
「悪性腫瘍において、肺の亜区域枝よりも末梢の細動脈への腫瘍塞栓に引き続き、内膜の線維・細胞性（fibrocelluar）肥厚により特徴づけられる病態であり、腫瘍塞栓部での凝血亢進と内膜肥厚により、肺動脈内腔の狭小化、あるいは閉塞をきたし、肺高血圧をもたらす。」
＜PTTMの病理学的な特徴＞
①細動脈の線維細胞性内膜肥厚 →PTTMの最も特徴的な所見
②腫瘍塞栓
③血栓の器質化、再疎通像
〇肉眼でも認識しうる太い肺動脈に認められる腫瘍塞栓→
〇血管外の浸潤巣の一部にみられる腫瘍塞栓 →これらはPTTMから除外される。
＊PTTMにおける内膜の線維細胞性肥厚について
BMC Cancer 2014, 14:14
血管内の腫瘍塊のみでは肺高血圧症を惹起できない。血管内皮障害+腫瘍の内膜への付着により肺高血圧症がおこるとされる。
＜PTTMの機序＞
①細動脈レベルの腫瘍塞栓
②腫瘍細胞の内膜付着、内皮障害
③腫瘍細胞が局所でtissue factorなどの因子を放出
↓
㋐凝固系の活性化⇒血栓形成
㋑炎症性メディエーターやVEGFを含む成長因子⇒血管内膜の線維細胞性肥厚→血管内膜の線維化
↓
㋐㋑により血管内腔の狭小化・閉塞 → 肺高血圧症 DIC
＜PTTMの進展経路＞
１．大静脈系へ腫瘍が直接浸潤→右心系→肺動脈
２．腫瘍の所属リンパ管浸潤→胸管→上大静脈→右心系→肺動脈
フロアから、「末梢の採血で腫瘍細胞が認められるのか」という質問があったが、上記の進展経路を考えると末梢血での診断は難しいだろう。肺動脈吸引細胞診が重要。
症例2
86歳男性
1週間前からの倦怠感、食思不振で受診。検査前のvital checkでSpO2低下を認めた。
発熱あり。WBC 8870/μl、Neu 81.2%、CRP 19.9 mg/dl
CT画像は上葉から下葉にかけてすりガラス影、traction bronchiectasisもある。
この時期ならやはりCOVID-19を疑う。でなければIPか他のウイルス性肺炎など。
SARS-CoV2 PCR陽性。診断はCOVID-19。
日本肺癌学会学術集会教育講演
肺癌縮小手術の理論と実際
mainのテーマとは外れるが・・
JTO 2016;11:1012-1028.
subsolid lesionsの観察研究
4.3±2.7年のfollow up
subsolid nodulesの3つのカテゴリー
①Pure GGN
②Heterogeneous GGN
（solidの部分が縦隔条件で消失）
③Part-solid GGN
pure GGNが2mm以上増加する確率
最大径と性別によって分けると
女性で最大径が10mm以下では5年後に2mm以上増加する確率は10%程度。男性でも10数%⇒経過観察可能な腫瘍。
Pure GGNからPart-solid GGNが出現する確率は4.6%でほとんどない。
日本CT健診学会
https://www.jscts.org/pdf/guideline/gls5thfig201710.pdf
⇒CTで発見された小結節のope適応
①Solid：直径10mm以上のもの
②Part-solidまたはPure GGN：全体径≧15mmのもの
③Part-solid GGNで全体径はく15mmだがsolidの部分の径が＞5mmのもの
縮小手術を行うときC/T ratioを重要視している。
C/T比：consolidationの最大径 / 最大腫瘍径
JTO 2011;6:751-6.
直径≦2cmの肺腺癌
C/T比が<0.25はnon-invasiveと考えられる。特異度98.7%
JCOG 0804ではC/T<0.25のGGO tumorに対するwedge resectionで
5年無再発生存率は99.7%