2018 Asthma Seminar Salford Lung Study

2018年6月27日

Asthma Seminar

熊本大学山崎記念会館

Salford lung study

有効性 efficacy            理想的環境下

有用性　effectiveness　　　通常の環境下　usual circumstance

RCT            と         real worldの差

Double blined              Open label

Double dummy     

Adherence

患者群の少数しか治験に入らない

Persistence

Cost effectiveness

FF/VI Ellipta

作用時間が長い、拡張作用、抗炎症作用

使用法のエラーが少ない

ドロップアウトが少ない　　7%

例えばFLAME試験でのドロップアウト率は　16.6～19%

GPでBAと診断

18歳＞の患者

FF/VI群 vs 通常の治療

Primary outcomeは24WのACT　電話でnurseが聞く

ACT≧20（コントロールされている）またはACTの改善が≧3点

患者の特徴

Current smoker 20%

70%がコントロール不良

　　　　　　　 Usual群　　　　　FF/VI群

効果あり    50% responder        71%

　　　　　　　　　　　　　　　Odds　2

即ちレルベアを投与すると2倍の確率で改善またはコントロールされる。

1年間有用性が維持される

サブセット解析　ICS/LABA使用の患者   FF/VIが良い。

増悪率は両群で差がなかった

Prevenar 13 Seminar 2018 in Kyusyu

2018年5月27日

Prevenar 13 Seminar 2018 in Kyusyu

福岡市　ホテルオークラ

高齢者肺炎の診断・治療。予防

琉球大学　藤田教授

成仁肺炎球菌ワクチン接種の意義を考える

福岡大学　藤田教授

誤嚥性肺炎を疑うグラム染色のキーワード

①polymicrobial pattern

②白血球と口腔内扁平上皮が混在

スライド

喀痰の中に菌の塊＝プラーク

気道抵抗は気道径の4乗に反比例

COPDと気道感染

インフルエンザ菌　22%、緑膿菌15%、肺炎球菌10%、モラクセラ9%

NEJM 2002;347:465-471.

モラクセラやインフルエンザ菌の定着→別のモラクセラやインフルエンザ菌が感染すると増悪する。

1918スペイン風邪

1957アジア風邪

米国　肺炎球菌、インフルエンザ菌、ブ菌（若い人）

オランダも

肺炎球菌の産生する毒素　ニューモシリンなど。ニューモシリンは細胞に穴をあける。肺胞腔→間質→血管内皮　（菌の移行。血管内に入れば侵襲性感染）

NEJM 1995;332:1280-1284.

血流にのって感染＝侵襲性肺炎球菌感染症。

1998 NEJM

ナーシングホームにおける肺炎球菌の集団発生

※St pneumoniae 飛沫感染

小児に肺炎球菌ワクチンを接種すると高齢者の感染も低下

Capita試験

肺炎入院日は１日5万円。14日入院で70万円。

65歳以上の主な死因別死亡率　2014年厚労省

肺炎の死亡率は下がっていない。脳血管障害のみ死亡率が低下している。老衰が増えている。

肺炎球菌は鼻咽頭に常在。保菌

PCV 13

多糖体抗原とキャリアタンパクを結合させる

多糖体抗原　莢膜から

B cell→plasma cell IgG抗体の産生

そのほかにdendritic cell→T cellの経路がある

PPSV23は多糖体抗原のみ

B cellにのみ作用する。6Aをカバーしている。

Lancet Infec Dis 2017　長崎大学熱研内科

ニューモバックスがカバーされている血清型に対して防御効果あり

PPSV 23は接種2回目までのevidenceがある。3回を超えるevidenceとして抗体価の上昇あり＝だから予防効果ありとの論文。したがって4回までは接種できる？

咳嗽 2017アレルギー学会より

2017年

アレルギー学会

教育講演13

CVA

喘息反応

咳感受性亢進
2010年仮説

疾患特異的病態：CVAを中心に

CVA

Eos, Neu上昇群はICSが減らせない。IL-8上昇、neutrophilic elastase上昇。

鼻腔内にカプサイシンやヒスタミンを投与すると咳増加

神経経路がある？

CVA

ICSで治療するとPC20は改善。C5は動かない。
C5はICSで改善しないが、モンテルカストで改善する。

Respiration

CVA患者を対象とした　LTRAの前向き試験。
Mchの改善なし。
LTRAは何故効くのか？→咳感受性を低下させる。
感染後の咳にはLTRAは効かない。

 ベガ（オザグレル）の効果について

ICS+LABA+LTRAで咳が毎日ある患者。Retroのstudy。N=28で完全奏功が10例、部分走行ば8例。無効例はもともと症状が軽い。

GERD

ガナトン、ネキシウム

チオトロピウムにも鎮咳効果あり。

その機序：

カプサイシン受容体TRPV1
（原因が様々）

 TRPV1拮抗薬　CV112220
クエン酸咳誘発モルモットにおいて咳を抑える。

 チオトロピウムの鎮咳作用は、抗コリン薬としての作用ではない。

TRPV1を介しての鎮咳作用（気管支拡張作用ではない）。

GERDについて

京都大学での検討
慢性咳嗽患者の11%がGERD単独例。合併例では50%。
PPIのみで改善したのは21.9%、PPI+消化管運動機能改善薬で改善したのは76.2%。

レスターの咳質問表

消化管運動機能不全がQOL低下をもたらす。

CHSについて

診断名＋αの咳
さらにはunexplained cough
咳喘息、上気道疾患による咳　　＝CHSのフェノタイプ

CHSの基本病理

Functional MRIによる検討
アミトリプチン、ガバペン、リリカ

②GERD特に消化管運動不全
Hull Airway Reflux質問票
PPIは無効、メトクロプラミド、ドンペリドンなどが効く

気道リモデリングと咳

コントロール不良のCVAではFEV1の経年的低下が増大する（但しnは少ない）。

慢性咳嗽→気道リモデリング→咳感受性亢進→慢性咳嗽　のloop

Morice
気道平滑筋(ASM)
ASM量が増加→ASM増加TRV1増加、ASM増加TGF―β1増加

Anatomic diagnostic protocol

まとめ

CVA

・ICS、ICS/LABA
・LTRA、抗TX薬、H1RA
・LAMAなど
GERD
・ガナトン、六君子湯
SBS
・EM
・去痰薬
・小青竜湯
・好酸球性副鼻腔炎の可能性

感染後咳嗽

中枢性鎮咳薬のほかに麦門冬湯など

CHS
どこまで浸透させるか？
実地医家→かえって混乱を招くのでは？

2018/03/02 COPD Net講演会

 COPD Net講演会
 2018/03/02

難治性BA

SARP study

AJRCCM 195;302,2017

末梢血Eos↑　増悪↑　（成人の場合）

喀痰Eos↑　増悪↑

　　　　　　　　Asthma

                Syndrome

     Phenotype           Phenotype       　　　 特徴分け

Endotype  Endotype   Endotype  Endotype　　フェノタイプ分類に変えて治療反応性に

オマリズマブ

FeNO、好酸球、ペリオスチン高値がオマリズマブの効果予測因子になりうる

メポリズマブ

好酸球増多のあるコントロール不良の重症喘息に効果がある　　　　　

NEJM 371;1198:2014

ベンラリズマブ

好酸球＞300ではBA増悪、呼吸機能とも改善効果あり

CALIMA study　　　Lancet 2016;388:2138

抗TSLP抗体

Eosが多くても、FeNOが高くてもどちらでも効く　　　NEJM 2017;373:936-46

（COPDの肺の写真　NEJM 2009;360:2445）

FeNOを指標とした治療による効果

Lancet 2011  Powell H

佐賀大学

末梢のEos↑、呼気NO↑　悪化しやすい

京都大学

ペリオスチン↑　FeNO↑　　増悪の頻度が高い　（成人）

ERJ 2016;47:306

COPD増悪のフェノタイプ

時間経過で2つのパターン

Sudden onset（細菌感染と関連）       Gradual onset       AJRCCM 2015;192:943

増悪を起こしやすいフェノタイプ　　　Chest 2017;152:494

増悪のリスクは気道の閉塞と関連

ACO

NEJM 2015 Postma

ACO：COPDよりも症状が強くQOLが低下　　　Int J COPD 2016

ACO：COPDよりも増悪頻度が高い　　　などの報告があり

反対の報告

北大コホート研究

268名のCOPD（BAは除く）をリクルート

AJRCCM    2016:194:1358

経年的なFEV1の低下はasthma like featureが多い症例ほど少ない

（これまでと反対の結果）

末梢血Eosが高いCOPDにおいてICSはAex低下効果あり

COPDにICS　肺炎のリスクあり

Lancet Respir Med 2016;4:73

どんな人に肺炎のリスクが多い？

Eos <2%のCOPDで肺炎が増加

FLAME study

WISDOM study 

triple therapy １年の増悪の頻度にかかわらず呼吸機能はtrippleのほうが良い。

Treatable traits

Austin A  Thorax 2014;69;857.

COPDの20%がBA合併。

Two step アルゴリズム

実践的な薬剤治療の方針。   EJM 2017;49

Reversibilityのある群は予後が良い（熊大のdata）

 フロアより

BA患者に対するβ blockerの使用についての質問

β1 selectiveな薬剤は慎重投与（メインテート）。あまり悪くならない。