重症喘息のフェノタイプ 2017アレルギー学会より

2017アレルギー学会   古い報告だが

重症喘息

分類

フェノタイプ

どのクラスター解析でも共通なものは3つ

・若年発症のアトピー型

・成人発症の肥満型（BMI≧5）

・成人発症の好酸球性

エンドタイプ

獲得型アレルギー

自然型アレルギー（ILC2型）

その他Th17型

薬

Mepolizumab
MENSA試験　2014;371:1198-1207
相良先生のデータでは肺機能1.4L程度、平均で改善。改善が乏しい症例は、感染性副鼻腔炎がある症例。

SIRIUS試験

Phase III　ステロイドが減量できた。

DREAM試験

MENSA試験

SIRIUS試験

IL-5レセプター抗体

IL-4, IL-13も抑えるのでは？NEJM 2013; 368: 2455-2466.

CRTH2 antagonist
PGD2阻害剤　late phaseを抑える

重症BAではPGD2が増加する。

抗TSLP抗体

earlyもlate phaseも抑える

抗IL-5抗体

FeNOを抑制しない

北大

喫煙と肥満

・喘息を増悪、鼻炎のみ抑制

・好酸球性炎症と関連、IgEを増加

・非好酸球性炎症と関連、IgEを低下

報告は様々

喫煙、肥満が気道炎症に与える影響は均一化すべきではない

古い報告だが

2014年11月23日

東海大学　浅野教授

講演1　

肺内送達

吸入粒子径よりも5μm以下の粒子がどれだけ多いかにより規定される．

エアロゾル製剤

吸入時間が重要（1秒で吸入＜5秒で吸入）⇒吸気と同調よりも，「ゆっくり深く吸入」が重要．

重症喘息の新しい定義

Thorax 66: 910, 2011

U-BIOPRED (2010)

１．コントロール不良，あるいは2回/年以上の増悪．

２．高用量ステロイドによる治療

３．喘息診断の妥当性

４．喘息以外の疾患ではない

５．吸入デバイスを正確に使用できる

６．アドヒアランスが良い

・・・・・・

少なくとも6ヶ月の治療で改善が見られない．

ERJ 2014;43:343-373.

大きく変わったのが，

Step1.喘息専門医による診断と3か月以上の治療

Step 1.本当に喘息か

Step 2.増悪の同定

Step 3.表現型の特定

コントロール不良の定義：ACQ>1.5，Act<20．

⇒これに対して反論もある　AIRCCM 2014;189(6):619-627.

気管支喘息の表現型

Cluster解析による最初の論文はAJRCCM 2008;178:218-224.

※この論文では4つのクラスターに分類．喀痰好酸球数をカウントしている．

①早期発症アトピー型

②非好酸球性肥満型

③早期発症症状優位型

④成人発症炎症優位型

それ以降多くの論文がpublishされている．

2014年ATS/ERS重症喘息国際ガイドライン．

ERJ 2014;43:343-373.

確かにあるだろうとされているのは

①早期発症アトピー型

③成人発症肥満型

④成人発症好酸球優位型

JACI 2014

米国SARPでの検討

健常人を含めた解析．好酸球気道炎症のBAL，FeNOで解析．

このクラスター解析において，喘息は5つに分類される．

早期発症アトピー型（①軽症，②中等症，③重症）

④より重症の成人発症肥満型（比較的年齢の高い女性に多い）

⑤成人発症の重症非アトピー型

⑤の成人発症非アトピー型：鼻ポリープope歴あり．これが上記④に相当．

JACI　2014;133:1474.

Cluster 3　→　血清ぺリオスチンが高い．肺機能低下速度が速い．

GINA step4, step 5

ぺリオスチン high vs low asthma

Late-onset eosinophilic asthma

非アトピー型

肺機能低下速度が速い

NSAIDS過敏症が多い

血清ぺリオスチン濃度上昇

好酸球性副鼻腔炎（篩骨洞にポリープができることが多いのが特徴．匂いがわからなくなる）　

※好酸球性副鼻腔炎では局所でIgE産生．高原特異的IgEも産生される．

JACI 2013;31:110.

Ann Allergy Asthma Immunol 2013;368:

グループ自然リンパ球ILC2の増加．

AJRCCM 188;432:2013.

ICL2はTSLP存在下でステロイド抵抗性になる．（浅野先生らのデータ）

講演2

David Price教授

これまでのGINAの喘息コントロールの戦略は間違っている．

Respir Med 2009;102:1081-93.

治療を増やす前にすることがある．もっとよく患者を診よう．アドヒアランスの問題に目を向けよう．

2014版のGINA　変更点

戦略を変えた．ASESS⇒Ajust treatment⇒review respons

エビデンスは

Lancet Respir Med;1(10):e29-30.

Thorax 2007;62(3):219-223.

治験に組み入れられない症例が多い．→なのに治験のデータをもとにガイドラインを作成してよいのか？実臨床のエビデンスが必要．

Ann Am Thoracic Soc 2014;11, suppl2 s83-s84.

Respir Med 2011;105(10):1457.

セレタイド　pMDIとDPIどちらが効果的か？実臨床の検討．結果はpMDI．

実臨床NEJM 2011;364

ICS vs. LTRA

ELEVATE study

REALISE STUDY

Pri Care Resp Med

患者にコントロールされているかと聞くと，コントロールされていると答える．

Flutiform change study

FP/SAL⇒FP/FORへswitch

増悪の頻度は低下（年2回の増悪のある場合，増悪頻度は半分になる）