肺がん
KEYNOTE-001
Pembro
PhaseIでありながら 1235例もの症例
dose escalation 30例
melanoma
665例
肺がん345例 expansionコホート
効果の出る患者とbiomarkerの開発が目的
PD-L1発現
↓
KEYNOTE 024
プラチナ併用 vs pembro
TPS≧50%
奏効率
pembro
44.8%
Chemo
27.8%
NEJM 2016
KEYNOTE 021
Chemo併用
コホートG
（コホートABC
pembroとどの抗がん剤が良いかを見た併用第I相試験→CBDCA+PEMが良かった）
CBDCA+PEM+Pembro⇒FDAが早期承認
KEYNOTE-189
クロスオーバーが認められたが後半も差が出ている
TPS<1% 効果はいまいちだがクロスはしていない
TPS 1-49%
TPS>50%
サブセット解析：脳転移があってもPembroが良い。
4%強で肺臓炎あり
IrAE 肺臓炎6%、甲状腺機能低下が多い。併用しても肺臓炎は増えていない。
PMDA審査報告書 11月19日 キイトルーダ
KEYNOTE 011試験 第I相死亡それぞれ1例
KEYNOTE 189試験 日本拡大コホート ILDを排除。2群とも0
IMpower-150試験
Aatezo
Carbo
Pacli
Atezo
Carbo-pacli
Beva
Carbo-pacli
Beva
の3郡ALK+の患者も組み入れている
肝転移ありの症例も含む
EGFR(-)の方が免疫チェックポイント阻害薬が効く
CheckMate
KEYNOTE-989
EGFR(+)でICI+chemo
KEYNOTE 407
SCC
SCCにもPembro+Chemoが効く
2次治療
DTX vs DTX+RAM
DTX+RAM 奏効率30%
Nivo Pembro Atezoはいずれも1次治療へ繰り上がり
4月13日シンポジウム8
特発性肺線維症：国際ガイドライン改定と臨床的課題
IPF昨年ガイドラインが改定された
主に診断の面
井上先生
2002年 IIPs ATS/ERS
2013年 IIPs ATS/ERS
PPFE、分類不能、bronchocentric.....
IPFの経過はヘテロ 予後がいいものもある
2011年 IPFガイドライン（ATS/ERS/JRS/ALA）
2018年 Lancet Respir
Med Nov15. 2213-2600(17)
Fleischner Society
INPULSIS試験 CT像でtypicalあるいはprobable UIPを認める場合、正しい臨床診断情報からIPFの確定診断が可能。
working diagnosis
2018年ガイドライン
上甲先生
CT
IPFの特徴
①temporal or spatial heterogeniety
②abrupt change
③perilobular pattern
画像は
honeycombing、perilobular pattern、abrupt changeをとらえること。
前のガイドラインの限界：honeycombingがないとIPF/UIPと診断できない。
→NEJM 2014 370 2071 inclusionクライテリア（必ずしもhoneycombingのない症例も組み入れている）
90 70 59の数字に注目
AJRCCM 2017:196;1249-1254.
Chest 2015:254;450-459.
→Fleischner white pater Lancet Respir Med
4つに分けた。heterogeneityを重視。70歳以上で....
→ガイドライン作成
改定作業
Watadani Radiology 2013:266;936-944. CTにおける蜂巣肺の再現性は低い
Thorax 2016:71;45-51.
蜂巣肺 0.59 traction BE 0.42 肺気腫 0.43
ということで 改訂にあたって
Remy-Jardinは蜂巣肺やtraction BEは重視しないと明言
HRCTパターン 3段階を4段階としたことについて様々な意見あり
①UIP、②probable UIP、③indeterminate UIP、④alternative
diagnosis
Intermediate UIP early
truly
early UIP pattern 喫煙関連ないしbronchocentric
IPも想定されるので50-70%
truly indeterminate for UIP
病理診断でUIPを画像で診断するにはhetrogeneityをとらえることが重要
＝正常の存在、著明な左右差、片側性はダメ
上甲先生のおすすめは
1-2cmの任意のスクエア3個以上に 正常を含む所見混在
フロアからの質問
フローチャートで点線の意味は
北市先生
2018年 UIP-like patternを示すCHPとの鑑別を意識した内容
北市先生はCHPの鑑別が重要と言われた。
進行性線維化を伴う間質性肺疾患
陶生病院
FVCの悪化が主 10% or 50%
relative absolute
症状の悪化または画像の悪化を許容するか？どのように
確信度≧90%
肺 確定診断
いいえ ≧50% はい →
↓
いいえunclassifiable
ERJ 2018:51;180062
progressive-fibrosing ILD (PF-ILD)
どんな治療介入？
ステロイド単独
ステロイド＋免疫抑制剤
ステロイドパルス
n=39
UCIP 23例
CTD-IP 6例
CHP
NSIP
もともと十分治療して悪化した症例
改善15例、悪化24例
この症例に ピルフェニドンは使っても聞きにくい
MMRCの悪化に伴い治療反応は不良
PF-ILDに対する治験 現在10ある
ERS review series 2018年
＊筆者注
2011年ガイドライン
HRCT pattern
UIP possible UIP inconsistent with UIP
病理
UIP
probable UIP possible
UIP not UIP
2018年ガイドライン
HRCTパターン、病理とも
UIP
probable UIP indeterminate for
UIP alternative diagnosis
ベーリンガーのサイトより
閉塞性換気障害は時定数の不均衡で起こる
気腫と閉塞性障害との関連はない
気管支拡張薬の効果は廃用量減少による
COPDでは継承時より血管の障害あり
気腫型COPDでは血管↓
低酸素曝露 血管内皮細胞の分裂
低酸素曝露による血管内皮前駆細胞出現は、骨髄由来ではなく、組織常在性細胞から
軽度の障害は修復機転に働く
End MTは間葉系細胞へ、そして血管内皮細胞へ
End MTを起こした細胞はEPLsマーカーを発現、修復に関与
肺疾患に伴うPHの予後
Respirology 2015:20;805
CPFEが最も悪い
COPDはPaO2がどの程度でPHになるか？
PaO2≦55Torrで肺高血圧（mPAP≧25mmHg）
mPA
Jap J Resp Dis 1994
呼吸機能障害↑ → 労作時心拍出量の制限
COPDでは肺循環制限が運動制限を招く
COPDとPAHでは組織低酸素をきたすPaO2が異なる。心拍出量が関係。
日本人のCTEPHは血管炎型が多い。
CTEPH血栓の新生内膜組織では、筋線維芽細胞への移行、分化。前駆細胞からの分化があり、過剰な増殖がおきる。血管壁の再構築過程に問題あり。
PAHのplexyform
lesion 血管新生の発現が増加している。VEGF、VEGFR-2、HF-1など。
Su hypoxia model
partial End MT complete End MT
Partialとは元に戻る。completeはリモデリング。EMTとEnd MTの形質転換は同時におこる？
＊ End MT とは血管内皮間葉系転換のこと、 EMTとは上皮間葉転換のこと
左心不全、心不全
左室駆出率の低下したCF
心不全 年間7万人死亡、AMI 4万人死亡
予後不良。癌と同じ。
HFrEF HFmrEF HFpEF
EF＜40%、 40-49%、 ＞50
心不全は病態。病名ではない。原因は虚血性心筋症、拡張型心筋症などなど
左心系心疾患に伴うPH
※肺血管抵抗は予後に関連する。肺高血圧ガイドライン。
駆出率低下の心不全。エビデンスがある。
βブロッカーは基本治療薬。カルベジロール、ビソプロロールは保険適応あり。
急性・慢性心不全診療ガイドライン
左室駆出率が保たれた心不全HFpEF
長期予後を改善する薬剤無し。
とりあえず利尿薬で治療をしている。
肺循環に影響している、していない 例あり。
TPG=mPAP-PCWP 肺循環の圧格差
症例
78歳 RA
NYHA III 両心不全、BNP上昇
EF 78%、E/e´ 12.3↑ TRGP 39mmHg↑
mPA 29 PCWP(13)
前毛細血管性肺高血圧。
PH+HFpEFを示唆する所見。ERJ 2018
13≦PAWP≦15
PAHのコンポーネントだけでなくHFpEFが疑われる。
拡張障害の人に血管拡張をすると左心不全をおこす。
PH+HFpEF
SSc 肺高血圧、心の線維化を起こすことあり。
upfront therapyに注意。
IPAH
atypical IPAH 拡張障害＋肺循環障害 PCWP 13-? 肺血管拡張（単剤でstart）＋利尿薬
HFpEF 拡張障害のみ PCWP>15 利尿薬
拡張障害 左房が大きくなることあり
講演３
I群 PAH βブロッカー予後不良
II群 PAH βブロッカー予後不良
Cir J
2018:82;275-282
PAH 多剤併用は予後良好。AMBITION study
PAH
肺動脈圧は下がるが、右室圧が上昇し最終的には死亡する症例がある。
IV群 PVOD
PAWP
心原性 非心原性（ARDS,
PVOD）
ERJ 2016 47 1334
PVOD 動脈側にも病変がおきるという報告あり。
ERJ 2009:34;1204
Case report
45歳 SSc
ボセンタン→シルデナフィル
病理診断でPVOD
ERJ 2019 Jan
24;53(1) pii 1889
PVOD
肺移植が唯一の治療。血管拡張薬少量＋高用量の利尿薬がよいとの報告（移植のブリッジに使った症例）。
心不全に起因する肺障害
NEJM 2005 Dec 29
353(26) 2788-96.のシェーマ
Butterfly shadow 肺動脈圧＞30mmHg
Kerly`s B
line PV圧20-30mmHg
左心不全が気道にどんな影響を与えるか？
Med Hypothesis
2009 Sep 73(3) 415-9
Theory A 気道壁の浮腫、肥厚
B
気道周囲組織からの圧排 という説
気道過敏性亢進という説もある。
peribronchial
cuffing
上肺野の血管陰影増強。PV圧15-20mmHg
SVCの拡張 >70mm
2群のPH
血管抵抗 ＜3WU 純粋な後毛細血管・・・
≧3WU 混合性高毛細血管・・・
※Circulation 2018
Apr 24 137(17) 1796-1810
ヘフペフ
ヘフレフ PHの重症度への寄与は動脈病変よりも静脈や小血管の内膜に影響
教育講演
IPをどう理解するか？
Collins Chest 2017
IPAF
Omote Chest 2015
ARDS-ILDはIPFより予後良好
Tanizawa Respir
Med 2017
IPFの診断一致率
Walsh ERJ 2017
抗MDA5抗体陽性
下葉のconsolidation
Tanizawa Respir
Med 2013
筋炎関連間質性肺炎は単一疾患か？
トリ関連HP
Ohtani Thorax
Wang Chest 2018
IPFにおけるMUC5B遺伝子多型
Evans Physiol Rev 2016
ARDS-ILDは本当に予後良好か？
ランチョンセミナー
演題１
多発筋炎・皮膚筋炎に合併する間質性肺炎の治療戦略
MDA5+
Respir Med Case
Rep
必ずしもDADではないという報告
しかしDADを呈するものは予後不良
UIP NSIP ALI(NSIP+OP) DAD
ARS ▲ ◎ ◎
MDA5+ 〇 〇
ARSの病理はNSIPまたはNSIP+OP
＜抗ARS抗体陽性筋炎＞
初期よりTAC併用したステロイド療法
早めにステロイドは減量10mg/dayが維持料
すべて予後が良いのか中期的にみると線維化進行
治療反応良好な症例は、先に減らすのはステロイド
MDA5抗体陽性筋炎
フェリチン高値群が低値群よりILDは重症
症例提示 Respir Med
Case Rep 2016 May
30代女性のDM
Non-DAD type
PDN+TACの2剤で改善。維持可能。
53歳女性
VVECMO VT200で管理
まとめ
抗ARS抗体陽性例は再燃が多い
演題2
間質性肺炎合併多発筋炎・皮膚筋炎（PM/DM-ILD）に対する治療
自己抗体と予後因子による治療戦略
（京都大学膠原病内科）
特発性炎症性ミオパチー IIM
8つの病型
TIF1-γ 主要関連
・・・・
PM/DM ILDあり74%→ARSが5.3%、MDA5が32%
Jo-1 PL-7
PL-12 EJ KS
OJ がmajor 。他は症例報告レベル。
抗ARS抗体陽性 IPが95%。IP先行症例あり。初期治療によく反応するが再燃してくる。
Jo-1よりもnon Jo-1が予後不良。
PL-7 予後不良因子 PR-ILD
3年以内にステロイドが減らせない（<8.5mg/dayにならない）。ステロイドに免疫抑制剤を加えたほうが予後が良い。早期併用が良い。
抗MDA5抗体 ピコルナウイルスを認識する。
手掌側のゴットロン徴候
アジア人 ILD 80-90% RP-ILD
50-55%
以前6か月以内に約半数が死亡していた
血球減
フェリチン値と抗MDA5抗体価はよく相関する。
何故3剤併用？
生存例と死亡例
呼吸不全が出現してからは救命困難
早期免疫抑制剤を使用する
1.PDN 1mg/kg/day
2.TAC 12hrトラフ10-12ng/mlを目標
3.IVCY 1-6回までは2週間ごと 計10回
6か月をこえてフェリチン値が下がってくる
3剤併用ではCMVの再活性化が多い。2週間ごとのアンチゲネミア測定。
プラズマフェレ―シスも有効か
3剤併用後寛解期の治療。3年以上経過すると半数はTACを中止できる症例もある。ステロイドを中止できる症例もある。
PM/DM with ILDの治療方針
抗ARS抗体陽性→PDN+TAC 長期にわたりfollow up
抗MDA5抗体陽性→PDN+TAC+IVCY 同上
どちらも陰性→ステロイドを中心とした従来の治療が主
11月12日
Myco 気道過敏性亢進（+）、咳感受性亢進（-）
ライノウイルスは逆。しかし基礎疾患で異なり
BAでは気道過敏性亢進させる。
百日咳 咳嗽先行。
Myco抗原キット
2013年以降8つの診断キットが上市
IMMUNO Ag 感度 91.6%、特異度 98.8%
感染症学会 AST→Diangostic
stewrdshipへと考え方が変わってきている。
できるだけ診断に適切な抗菌薬を使用。
百日咳 LAMP法での診断はほとんどできない。
IgM、IgA抗体である程度診断できるようになった。
小児呼吸器感染症ガイドライン2017
RV 健常人とBAでは反応が異なる。IgE高値はウイルス感染症を起こしやすい（IFN-γ産生低下）
2017 JAMA 318(8) 721-730
気管支炎、上気道炎に対するステロイド投与は効果なし
乾性咳嗽でNOが高い症例がある。原因はわからない。ICSを使うことがある。NO下がることが多い。
Irwin Arch
Internal Med
CVAの特徴 β2が有効なのが特徴
CVA NOが高いcaseもある 4割？
ガイドラインで8W以上としたのはCVAの安易な診断が多いから
JACI March 2017
カプサイシン吸入 BAはカプサイシンにより咳反射の亢進あり
メサコリンとカプサイシン（気道過敏性と咳感受性） 全く関係ない
ザフィルルカストは上記を改善（しかし肺機能は改善しない）
日中の咳 ICS抵抗性。夜間の咳はICSに抵抗性。
Knanemitsu Y J
Investi Allergy Clin Immuno 2018
咳受容体感受性亢進はICS抵抗性の日中の咳に寄与する因子。
→LTRA以外に有効な薬はないのか？
LAMAはどうだろうか？
LAMAに対するresponder, nonresponderあり
チオトロピウムはTRPV1を介して効く？気管支拡張作用とは無関係な効果。
BT（サーモプラスティ）は効果あり？
CVA
ICSは十分に（中等量）
日中の咳
GERDも考慮すべきか
トロンボキサン拮抗薬が効くcaseもある
SBS 東アジア特有？
海外：post nasal drip
syndrome. Upper airway cough syndromeなどという名称。
2017 ERS BEのガイドライン
BEに対するマクロライド
緑膿菌優勢群ではEMにてマイクロバイオームに変化なし。
非緑膿菌優勢群では緑膿菌耐性を招く。
抗菌作用のないマクロライド系薬剤が開発中。
坂尾先生
肺高血圧症
2018年2月27日から3月1日
6th WSPH 4年に1回のシンポ
昨年12月にpublish statement ERJ 2018
Dec13 pill 1801913
安静時mPA ≧20mmHg に定義が変わった（以前は25mmHg）
これまでのevidenceは≧25mmHgで得られたもの。今後どうなる。
ニース分類
1群PAH 肺動脈に問題あり
2群左心不全 PH
3群肺疾患 PH
4群血栓
PAH
PVOD 静脈が優位だが背景がPAHと似ているので1群に入っている。
PAH
①血管収縮
②動脈壁の肥厚
③血栓症
血管収縮因子が優勢
血管拡張療法
エンドセリン系 NO プロスタサイクリン系
エンドセリン上昇 NO低下 プロスタサイクリン低下
ボセンタン タダラフィル ベラプロスト
アンブリセンタン シルデナフィル エポプロステノール など
NEJM 2004;351;1425
CTEPH
リオシグアト効果が証明、セレキシパグ効果を検証中。
PAHの1年生存率は98%
劇的に予後が改善したのはプロスタサイクリン（エポプロステノール静注）の登場。そのあとエンドセリン系の経口可能な薬剤が登場。
Sakamoto
2012;51(19) 2721-6
PAHの肺動脈リモデリングについて
Plexiform
lesionとは何か？PAHに特有な所見。動脈の中に間葉系細胞
Heath-Edwards分類
Plexiform
lesion どんな細胞？
免染FVIII (+) KDR (+)など。内皮細胞？平滑筋細胞？内皮様のマーカーで染まる細胞が多い。
内皮間葉系転換あり。内皮細胞の障害が最初のトリガー→一部アポトーシス、dying message→残存細胞の増殖、アポトーシス抑制、一部平滑筋化
Sakao S
Respir Res. 2009 13 10 95
遺伝的素因：BMPRII遺伝子変異。familial PAHの70%、特発性PAHの11-40%。
代謝機能異常→内皮細胞の↑、平滑筋細胞の↑、閉塞性線維化、plexyform lesion
代謝系をblockする薬の開発が期待される。
前臨床病気ですでにPpa↑
早めに見つける。治療介入する。早いほうが薬は効きやすい。
血管攣縮が優位 →（病気の進行）→ 細胞増殖が優位
これまでのガイドラインは
まずII、II群の否定
↓
換気/血流スキャン
所見あり 所見なし
CTEPH PAH
新しいガイドライン
疑ったら換気血流新地でCTEPHをスクリーニング
I群PAHの治療
単剤を使うcaseが明示された。
・75歳以上
・PVOD/PCH疑い
・などなど
chest XP
左第II弓突出あり（かなり進行いた状態でないと突出はわからない）
D-dimerは必ず測定する。
III群
治療のエビデンスがない
Aspir
Registry
ERJ 2017 39
945-955
PH-COPD
PH-SSc いずれも予後不良
Respirology
2015 Jul 20(5) 805-12
何故evidenceがないのか？
2018 Nice分類
SSc 3万人→3000人がPAHありか。
SScのみならPAH I群、IP合併ならIII群。
症例提示 SScの2例
限局型 びまん型
IPあり
I群 III群
ｘｘ（記載漏れ） タダラフィル
ボセンタン
治療効果あり なし
ランチョンセミナー
肺高血圧の最初のステップ
中膜肥厚→内皮の障害
ChestXPよりECGやエコーでcheck
ECG:肺性P、V1-V3、ST陰転化
CT:肺動脈径と大動脈径の比 1以上、右心室の拡張。
CMV
antigenemia 感度64%
摘脾＝莢膜を有する最近の除去が困難。 摘脾患者の発熱には注意！！
2014 NEJM
371 349-356
産業医大
誤嚥リスクあり 83例
誤嚥リスクなし 94例
細菌そう解析
誤嚥リスクあり：嫌気性菌感染は5.7%、口腔連鎖球菌31%
誤嚥リスクなし：嫌気性菌17.9%、口腔内菌14.7%
誤嚥リスクがあると口腔内菌が関与か。
閉塞性肺炎：グラム陰性菌が多い。H influenzaeなど
PCP
LDH↑ 肺の障害が強い。
Kosalca Antimicro Agents Chemo 20178:61 e01173
ST合剤の投与量。
症例提示
肺内小結節影
診断はHistplasma 実は海外渡航歴あり
生物学的製剤による感染症
→レジオネラを鑑別にあげる。
リボテストレジオネラはgroup1以外も検出できる。入浴、溺水による感染例もある。
TB
GFT-plus
フロアからの質問
NTM+の人に対する生物学的製剤何をつかう？
アバタセプトを使うことが多いが・・・
HIV
最も重要な感染症
PCP、TB、細菌性肺炎
しばしば複数の疾患が合併する。
PCP
ノカルジア合併→ST合剤を使うので効く。要注意。
クリプト合併。
β-Dグルカンの有効性は？
β-Dグルカンは除外に用いる。治療経過に用いるべきでない。KL-6も治療経過に関係しない。
β-Dグルカンは治療経過良好でも2割ぐらい上昇する症例がある。
アトバコン：抗ニューモシスチス活性は劣る。重症例は使いにくい。吸収が悪い（食事との関係）。
アトバコンはST合剤、ペンタミジンいずれに対してもhead to headの試験で劣ることが明らかとなっている。
結核：細胞性免疫低下なので肉芽を作りにくい→肺内、縦隔リンパ節腫大という場合が多い。
結核に類似した陰影を作る疾患としてカポジ肉腫がある。Gaシンチにてcoldが特徴。
薬剤アレルギーが多い。INH、RFP、EB、MFLXなど
初期悪化と区別がつかない。減感作でほぼ治療は成功する。
細菌性肺炎 LDHが上昇しない。CRPは上昇する。すりガラス影になることがある。肺炎球菌肺炎が多い。
Cofee break
seminar
BVM フリーフローO2は流れない。
成人 ジャクソンリース
設定流量 VEx1.5、休止時間を設けるとCO2再吸入リスクは↓
壁のO2流量計 60-80L/minでねじが抜ける。フロート式流量計を振り切らせてゴーと音が鳴るとき30-40L/minのO2が流れる。
マスクと顔面のフィッティングが悪く、リークが大きい患者でも、30-40L/minの流量があればたいてい換気ができる。
しかし挿管したらもとの流量に戻さないと危ない！忘れがち。取り扱いはチーム全体で行うことが大切。
HFNC
ブレンダー式のネーザルハイフロー
濃度を一定にするためブリードガス 常にO2が消費される。したがって使用しないときO2 濃度を21%にする、壁酸素の配管から外すなどの対策が必要。
機械式ブレンダーと電子制御式ブレンダーの違い
電子制御式のメリットは機械式より酸素濃度の精度が高い。機械式より細いプロングが使える。デメリットはコストが高いこと。
トータル流量を考える
500mlを1秒で吸い込む。500ml/秒＝30000ml/分＝30L/minが必要。この30L/min は覚えておくこと。重要。インスピロンで30L/minという数字が出る理由。
しかし実は30L/minで呼吸に対応できるのはうそ。吸気は吸気初期の速度が速い。吸気最大流速は40L/min以上。
＜30L/min 低流量システム
>30L/min 高流量システム という定義。
HighFOネブライザー（スポンサーの機器宣伝）
小池メディカル 2000円程度
インスピロンと違い O2 35L/minが上限。O2濃度 40-98% 過剰加湿を防ぐ仕組みがある。
一方HNNCは70万円と高価。最近40万円台のものも出ている。
ダイヤル式O2流量計 低圧式、高圧式
ダイヤル式 視量計とのセット使用がマスト。
Flow Gentle
i8は視量計もついている。
壁から出る酸素は4気圧。
ボンベ内圧 147気圧。
以前のボンベ：ボンベはゆっくりと空ける。急に開けると温度が上昇する。
小池メディカルのフロージェントルは酸素を一気に流出させない工夫がある。
フロアからの質問
HFNC
60L/minでは忍容性が低い。
温度は37℃ではなく33℃がよい。45L/minぐらいから開始する（座長より）。
2019/4/19
シンポジウム14
薬剤性肺障害ガイドラインをこえて
花岡先生
DADパターン→最初から。ステロイドパルス療法を含む集中治療
投与開始から2-3か月。3か月以内に発症。
1年以上経って発症することもある。MTX、ヒュミラ、アンカロン、エンブレル、アフィニトールなど
抗悪性腫瘍訳が約半数。
喫煙歴、既存の肺病変がリスク因子。
DLST陽性率48.9%と低い。
2.6%が死亡。
KL-6、SP-A、SP-Dが増加している症例が多い。画像上DADを見逃さない。
ICI ニボルマブ
画像
薬剤性肺障害のCT 診断の基本
・急性
・両側性
・低い規制
・すりガラス陰影（浸潤影、網状影）
CT錠 正常肺の占有率≦50%
正常肺が少ない→リスクファクター
GEM
HD型 淡いすりガラス影 ほっといて治ることが多い
OP型 GEM
CrizoによるILD J
Thoracic Oncology 2019;14:672-682
DADと思っていても休薬とステロイドでよくなるcaseがある。
ICI 5% →10人に1人が死亡
間質性肺炎 OP型の頻度が多い、DAD型 死亡例
放射線肺線維症の周囲に出現
エルロチニブ
UIP→蜂巣肺のある症例は予後が悪い。
DADを起こしやすい薬剤：EGFR-TKI、アミオダロンなど
薬剤性OP 好酸球が目立つ、典型的再生肺胞上皮
ICI ブレオ アミオダロン MTX 抗菌薬
NSIP
部分的にOPに似た中間型と言える症例が多い。
EP
メサラジン、アミオダロン、アンピシリン
HP
薬剤性ANCA関連血管炎
抗甲状腺薬の長期服用。軽症例が多い。
薬剤性ループス（胸膜炎） INH、プロカインアミド、ヒドラジン 数か月の経過で緩徐。
アメシバによる閉塞性細気管支炎 健康食品として広まった。日本は平成15年に販売中止。
加湿器肺
KL-6上昇しにくい。
コーヒーブレークセミナー17
呼吸リハビリテーションの新たな展開：セルフマネージメントの向上を目指して
①呼吸リハの現状と動向
②セルフマネージメントの意義と実際
③呼吸リハのアクセスの改善に向けて
①について
RCT
運動療法のみでも換気障害による運動制限、換気絶対量の低下、過剰換気応答
改善
N Engl J Med
2009;360:1329-35.
運動療法の効果
十分な強度の運動療法→末梢骨格筋の・・・→乳糖産生低下→
リハには必ず運動療法を。
コンディショニング、セルフマネージメント
ステートメント
終末期
換気の異常亢進 換気能力の低下
換気の需要を軽減 換気仕事量の増大
運動療法 換気仕事量を軽減
呼吸療法、リラクゼーション
セルフマネージメント
セルフマネージメント教育
セルフマネージメントの実践 作成中
アドヒアランスを高めるためには目標の提示が大切
歩数計
シンプリーゴーミニ 同調式なので就寝時に使用できない
ボンベ
同調式で労作時SpO2低下、更に屋外でSpO2低下する患者もいる。
アクセスの改善
在宅呼吸リハ
Holland AE
Thorax 2016
4月14日午後
呼吸管理
演題1
急性I型呼吸不全
ARDS
肺保護戦略 VTを少なめに 6ml/kg、高めのPPE
prone position
ECMO
ARDS
習熟施設で57%が挿管回避、逆に言うと40%が回避できない。
HFNC 最大60L/minまで。
Intensive
care medicine 2019 March 19
Systematic
review
死亡は変えない。挿管回避できる可能性はある。
2015 NEJM
372 2185
長期予後 HFNCが良い。挿管率に有意差なし。
問題：NPPV群でVT 7-10ml/kgと高めの設定にしている点。
ICU ventilatorを使っている。
陶生病院のデータでは、重症例はNPPVが良い。
Ja-NP-Hi
trial
I型呼吸不全でNPPVを使うとき：呼吸仕事量の軽減、酸素化の改善。
まずCPAP→呼吸状態をみてCPAPで行くかST
modeで行くかを考える。経肺圧を考える！
急性II型呼吸不全
COPDのデータしかない。
Chest
133:756-766, 2008
HFNC
50L/minでPEEP 3 cmH2O程度。
COPD増悪（pH 7.25-7.35）：HFCNとNPPVで明らかな差を示したdataはない。
PH<7.25 ではHFNCもNPPVも有益性はない？
慢性II型呼吸不全
COPDに対するNPPVの予後改善効果：dataは乏しいが圧が高いと有意差あり。
Lancet
Respir Med 2014 2(9) 6-98
JAMA 2017
317
睡眠中：HFNC→VT ↓、VE ↓、WOB↓
死腔washoutは50ml、VT
100-150ml↓
CO2を再呼吸させるとVTは↑。
したがってVT↓はCO2再呼吸の減少による。
Ann Am
Thorac Soc 2018 April 15(4) 432
総流量 30L/min、O2 1L/min
SAS
Stroll 2014
NEJM
神経刺激
AJRCCM 2018
in press
アトモキセチンとオキシブチニンの同時投与で睡眠パラメータが改善する。
CSA
呼吸が止まる。胸郭の動きも止まる。心不全＋CSA予後不良。
ASV：AHI良くなる。ASVで心機能の改善は？BNP低下、EF上昇。
2015年NEJM Cowie MR
SERVE-HF
study
ASVは死亡率↑
2016年10月 ASVは禁忌ではないが慎重に。 SERVE-HFをみたす患者は要注意。
終末期
雑誌呼吸ジャーナル
非侵襲的・・・実践講座
内因性PEEPの高いCOPD
EPAPを上げると呼吸しやすくなった症例。
2018年
心不全
末期心不全 緩和ケア診療科さん400点
日本緩和治療学会ガイドライン2016年度版 ダウンロード可。
末梢気道から肺胞の病理写真
Weibel先生死亡
AJRCCM 2013
1877 342-46
左心不全、心不全
左室駆出率の低下したCF
心不全 7万人死亡
AMI 4万人死亡
予後不良、癌と同じ
