2012年4月30日月曜日
2012年4月24日火曜日
古典を読む1
ACUTE RESPIRATORY DISTRESS IN ADULTS
Lancet 1967; 290: 319-323.
Ashbaughの報告．ARDSの最初の報告．サマリーのみ．
Lancet 1967; 290: 319-323.
Ashbaughの報告．ARDSの最初の報告．サマリーのみ．
12例の患者における呼吸窮迫症候群は、低酸素血症，呼吸速迫と種々の刺激の後のコンプライアンスの低下が特徴的であった；その症候群は通常の呼吸療法に反応しなかった。臨床および病理的特徴は乳児の呼吸窮迫に認められるそれらに似ていた．そして、うっ血性の無気肺と再灌流後肺の状態に類似していた。この症候群と肺胞界面活性剤との理論的な関係が推測されている。PEEPは、無気肺とhaypoxemiaの改善に最も有効だった。コルチコステロイドは、脂肪塞栓症とおそらくウイルス性肺炎患者の治療においては有用のように思われる．
第25回日本呼吸器学会学術講演会4/22
①ガイドラインセッション5 NHCAP
●耐性菌のリスク因子の精度を上げたい→点数化？問題点として，スコア化はコホートが変わるとあてはまりが悪くなることあり． リスク因子を検討したものClin Infect Dis 2011; 54: 193-198.
HCAP, NHCAPは施設間差が大きい．各施設のローカルデータに基づいた治療ストラテジーが必要．抗菌薬選択に役立つ耐性菌のリスク因子は何か？
治療区分の考え方
●倉敷中央病院 2007-2009年 肺炎で入院治療の80%が70歳以上，1997-1999年では45%であった．NHCAPの半数はDNR．
B群 初期治療失敗 18.5%，院内死亡12.4% C群 初期治療失敗 19.9%，院内死亡12%，傑出される菌は P aeruginosa，S pneumoniae，SBT/ABPCが効果的な症例あり．D群 初期治療失敗 22%，院内死亡 33.3%，S pneumoniae，MSSA，E coli
そもそも耐性菌が出たら予後不良なのか？それが起炎菌になっているのか？→今後の問題．誤嚥を繰り返す患者さんにどこまで治療するのか．2012年1.28日本老年学会声名．
●肺炎球菌ワクチン 5000億円の医療費削減効果があることがわかっている．公的補助の導入を早急に．薬剤耐性→不適切治療→予後不良→というループは本当に正しいのか．今後検証を．
誤嚥性肺炎主体のガイドラインを考えるべき，CAP, HAP, NHCAPのガイドラインは将来的に１つにまとめるべき，などの意見．
②ガイドラインセッション6 改定ALI/ARDSガイドラインから見た診療の進歩と問題点
●2011 ESICM (European society of intensive care medicine), Berlin
新しい診断基準が示された
ALIがなくなり，ARDSをPF ratio（201-300 with PEEP/CPAP ５以上, 200以下with PEEP 5以上, 100未満 with PEEP10以上）によりmild-moderate-severeの３段階に分類．
治療
low tidal ventilationによる呼吸管理のevidenceのみ．
PEEPについて．ALVEOLI, LOVS, Expressの3つのstudyからhigh PEEPの有用性は示されなかったが，Anesthesiology 2009; 110: 1098-1105.のメタアナリシスからhigh PEEPの有用性が示されている．
steroidについて：メタ解析ではlow dose steroidが有効 Intensive Care Med 2008.
ARDS発症予防：
LIPSスコア（肺障害予測スコア）ARDSを当初は伴わない患者に低用量換気を行うとARDSの発症を防げる可能性．またARDSがおきやすい状態ではTRALIが出現しやすい．輸血を避けることも重要．
● AJRCCM 2011から人工呼吸管理中の患者にPETを使用した肺の炎症評価を行った．周期的に虚脱，含気を繰り返している領域に18FDGの取り込みあり．＝VALIと関連した領域．
③ランチョンセミナー22 院内肺炎ガイドラインの検証結果から見えてきたこと
昨年の震災では，被災地で肺炎が急増したとのこと．発症のピークは２週間後．普段の5倍以上の発生率．H influenzae, M catarrhalis, S pneumoniae.が多かった．起炎菌判明率は80%．耐性菌は少ない．S pneumoniae ABPC 80%, PIPC 80%, CEX 90% sensitive．遺伝子検査ではアウトブレークではない．基礎疾患のない人からも肺炎が多数発生．
その理由は不明．水との関連？
HAPガイドラインの検証：ガイドライン推奨薬剤が使用されていた割合．軽症16.1%，中等症80%，重症 12.7%．使用されている薬剤を詳細に調べると，結局SBT/ABPC, TAZ/PIPC, MEPMの3剤がワンパターンの様に使用されている実態が浮かび上がってきた．重症例では推奨抗菌薬治療を使用したほうが有意に効果的があることが示されている．
④ポスター発表
前勤務施設の発表．NTMのまとめであるが，症例も多く何らかの形で文書による報告をお願いします．質問も多く結構盛り上がったか．
MAC症は急速に呼吸不全に至る症例と（診断の遅れによる症例も一部はあるが），そうでない症例があるようだ．この点が鑑別できればMAC症患者に対する治療の「モヤモヤ」が少しは解消するんだがなあ．
⑤ICD講習会 再考MRSA感染症の診断と治療
S aureus肺炎の頻度は少ない．最大のリスクはDM，次のリスクはope後，透析（要するに皮膚に損傷をきたす状態）．
ただしMMWE 2009; 58:1071ではFlu A (H1N1)の29%に細菌性肺炎が合併していたが１位がS pneumoniaeで2位がS aureusであったとのこと．
●外来にてS aureus→3割がMRSAで，入院の場合は6割がMRSAであった．
良質の喀痰でも，下気道に定着して局所の炎症が伴う場合は，肺炎を発症していなくても，高知好中球の貪食像がみられることがある．定量培養，半定量培養でもMRSA肺炎を診断する根拠とはならない（たとえば106-7 CFU/ml）．
●倉敷中央病院にてMRSA分離294例中MRSAと判断されたのは33例と少ない．米国ではVCM使用の増加に伴いVancomycin MIC creepingと言われる現象（MIC値上昇）がみられる．MIC> 1μg/mlの菌株においてVCMによる治療効果は期待しがたい．日本では感受性が維持されているが今後の薬剤感受性の動向に注意すること．
●血液培養でブ菌が疑われたら，MRSAの可能性を考慮し，薬剤の選択を考える．MRSAに対する薬剤として，VCM, TEICO, ABK（以上３剤は要TDM），LZD, DAP（ダプトマイシン）．キュビシン（ダプトマイシン）は肺サーファクタントにて不活化されるため，肺炎には無効なんだそうな．薬剤感受性を調べる時の培地のCaイオン濃度に注意する必要があるとのこと（Caイオン濃度が上がるとMIC低下）．
●CA-MRSA（市中感染型：SCC mec IV）→mainly skin infection, HA-MRSA（院内感染型：SCC mec II）
DAPは壊死性筋膜炎，DMによる皮膚感染症の治療に期待．DMは病巣局所の血流が不良で，薬剤の組織移行性が悪そうだがDAPの効果は良好とのこと．
●耐性菌のリスク因子の精度を上げたい→点数化？問題点として，スコア化はコホートが変わるとあてはまりが悪くなることあり． リスク因子を検討したものClin Infect Dis 2011; 54: 193-198.
HCAP, NHCAPは施設間差が大きい．各施設のローカルデータに基づいた治療ストラテジーが必要．抗菌薬選択に役立つ耐性菌のリスク因子は何か？
治療区分の考え方
●倉敷中央病院 2007-2009年 肺炎で入院治療の80%が70歳以上，1997-1999年では45%であった．NHCAPの半数はDNR．
B群 初期治療失敗 18.5%，院内死亡12.4% C群 初期治療失敗 19.9%，院内死亡12%，傑出される菌は P aeruginosa，S pneumoniae，SBT/ABPCが効果的な症例あり．D群 初期治療失敗 22%，院内死亡 33.3%，S pneumoniae，MSSA，E coli
そもそも耐性菌が出たら予後不良なのか？それが起炎菌になっているのか？→今後の問題．誤嚥を繰り返す患者さんにどこまで治療するのか．2012年1.28日本老年学会声名．
●肺炎球菌ワクチン 5000億円の医療費削減効果があることがわかっている．公的補助の導入を早急に．薬剤耐性→不適切治療→予後不良→というループは本当に正しいのか．今後検証を．
誤嚥性肺炎主体のガイドラインを考えるべき，CAP, HAP, NHCAPのガイドラインは将来的に１つにまとめるべき，などの意見．
②ガイドラインセッション6 改定ALI/ARDSガイドラインから見た診療の進歩と問題点
●2011 ESICM (European society of intensive care medicine), Berlin
新しい診断基準が示された
ALIがなくなり，ARDSをPF ratio（201-300 with PEEP/CPAP ５以上, 200以下with PEEP 5以上, 100未満 with PEEP10以上）によりmild-moderate-severeの３段階に分類．
治療
low tidal ventilationによる呼吸管理のevidenceのみ．
PEEPについて．ALVEOLI, LOVS, Expressの3つのstudyからhigh PEEPの有用性は示されなかったが，Anesthesiology 2009; 110: 1098-1105.のメタアナリシスからhigh PEEPの有用性が示されている．
steroidについて：メタ解析ではlow dose steroidが有効 Intensive Care Med 2008.
ARDS発症予防：
LIPSスコア（肺障害予測スコア）ARDSを当初は伴わない患者に低用量換気を行うとARDSの発症を防げる可能性．またARDSがおきやすい状態ではTRALIが出現しやすい．輸血を避けることも重要．
● AJRCCM 2011から人工呼吸管理中の患者にPETを使用した肺の炎症評価を行った．周期的に虚脱，含気を繰り返している領域に18FDGの取り込みあり．＝VALIと関連した領域．
③ランチョンセミナー22 院内肺炎ガイドラインの検証結果から見えてきたこと
昨年の震災では，被災地で肺炎が急増したとのこと．発症のピークは２週間後．普段の5倍以上の発生率．H influenzae, M catarrhalis, S pneumoniae.が多かった．起炎菌判明率は80%．耐性菌は少ない．S pneumoniae ABPC 80%, PIPC 80%, CEX 90% sensitive．遺伝子検査ではアウトブレークではない．基礎疾患のない人からも肺炎が多数発生．
その理由は不明．水との関連？
HAPガイドラインの検証：ガイドライン推奨薬剤が使用されていた割合．軽症16.1%，中等症80%，重症 12.7%．使用されている薬剤を詳細に調べると，結局SBT/ABPC, TAZ/PIPC, MEPMの3剤がワンパターンの様に使用されている実態が浮かび上がってきた．重症例では推奨抗菌薬治療を使用したほうが有意に効果的があることが示されている．
④ポスター発表
前勤務施設の発表．NTMのまとめであるが，症例も多く何らかの形で文書による報告をお願いします．質問も多く結構盛り上がったか．
MAC症は急速に呼吸不全に至る症例と（診断の遅れによる症例も一部はあるが），そうでない症例があるようだ．この点が鑑別できればMAC症患者に対する治療の「モヤモヤ」が少しは解消するんだがなあ．
⑤ICD講習会 再考MRSA感染症の診断と治療
S aureus肺炎の頻度は少ない．最大のリスクはDM，次のリスクはope後，透析（要するに皮膚に損傷をきたす状態）．
ただしMMWE 2009; 58:1071ではFlu A (H1N1)の29%に細菌性肺炎が合併していたが１位がS pneumoniaeで2位がS aureusであったとのこと．
●外来にてS aureus→3割がMRSAで，入院の場合は6割がMRSAであった．
良質の喀痰でも，下気道に定着して局所の炎症が伴う場合は，肺炎を発症していなくても，高知好中球の貪食像がみられることがある．定量培養，半定量培養でもMRSA肺炎を診断する根拠とはならない（たとえば106-7 CFU/ml）．
●倉敷中央病院にてMRSA分離294例中MRSAと判断されたのは33例と少ない．米国ではVCM使用の増加に伴いVancomycin MIC creepingと言われる現象（MIC値上昇）がみられる．MIC> 1μg/mlの菌株においてVCMによる治療効果は期待しがたい．日本では感受性が維持されているが今後の薬剤感受性の動向に注意すること．
●血液培養でブ菌が疑われたら，MRSAの可能性を考慮し，薬剤の選択を考える．MRSAに対する薬剤として，VCM, TEICO, ABK（以上３剤は要TDM），LZD, DAP（ダプトマイシン）．キュビシン（ダプトマイシン）は肺サーファクタントにて不活化されるため，肺炎には無効なんだそうな．薬剤感受性を調べる時の培地のCaイオン濃度に注意する必要があるとのこと（Caイオン濃度が上がるとMIC低下）．
●CA-MRSA（市中感染型：SCC mec IV）→mainly skin infection, HA-MRSA（院内感染型：SCC mec II）
DAPは壊死性筋膜炎，DMによる皮膚感染症の治療に期待．DMは病巣局所の血流が不良で，薬剤の組織移行性が悪そうだがDAPの効果は良好とのこと．
第25回日本呼吸器学会学術講演会4/21
①ガイドラインセッション3 特発性間質性肺炎の新ガイドライン・手引きを巡って
IPFの予後規定因子．初診時MMRC，FVC, DLcoなど．6-12か月でFVCが10％の低下＝予後不良，最近5%以下の低下でも予後不良の報告あり．
画像
蜂巣肺ー北米と，日本とで蜂巣肺のとらえ方が異なる．
UIPの病理組織学的特徴は①temporal or spatial heterogeneity，②perilobular pattern，③honeycombである．honeycombの形成：細気管支周囲の肺胞隔壁の肥厚（画像はすりガラス影）→細気管支拡張→蜂巣肺（拡張した気管支周囲），末梢気腔は拡張→細葉辺縁に線維化→→複数の肺胞の線維化による畳み込み→蜂巣肺
画像でtemporal heterogeneityをとらえられないか？：試みとして①陰影の左右差，②小葉内に正常を含む4つ以上の所見の混在をtemporal heterogeneityの所見として考えられないか．
そのほか真のhoneycombとtractionbronchiectasisのCT鑑別方法として，再構成画像をとってみる(coronal sectionなど)．
病理から
emphysemaによる気腫化病変とhoneycomb所見の鑑別として
emphysemaの場合は，気腫性病変の中にvascular remnantと呼ばれる血管（肺動脈）の断端が見える
②ガイドラインセッション4 薬剤性肺障害の手引きについて
Erlotinibは膵癌にも適応取得．GEM+Erloによる治療というのがあるらしい．肺障害起きそうなレジメンだな．
今回のガイドライン 画像上DADパターン（広範なすりガラス影＋牽引性気管支拡張などの構造改築所見）と非DADパターンに分けている．
DAD(+) KL-6, SP-A, SP-Dが上昇．
EP/OPパターン SP-A, SP-D上昇するがKL-6は上昇しない．
注意：PCP,CMV,レジオネラ肺炎でSP-A, D, KL-6の上昇することあり．
抗リウマチ薬
薬剤性肺障害の頻度：アザルフィジンEN 0.03%，リマチル0.06%
MTXはRA患者の約8割に使用されている．発症率は0.4%程度．75%が服用して半年以内発症．数年から十数年経て発症のこともある．容量依存性なし．WBC上昇（時にEos上昇），画像はすりガラス影，しばしばモザイクパターン（PCPとの鑑別は困難：おそらく肺病変はPCPもMTXも宿主の免疫応答に依存するため，画像所見が類似するのでは？）．BALFではCD8優位．組織所見はDAD, OP, granulomaなど特異的なものなし．
③ランチョンセミナー10 肺癌化学療法Ver.3.0
④教育講演12 石綿関連疾患を含めた職業性呼吸器疾患
⑤教育講演13 各種疾患（脳，神経，呼吸器疾患）の呼吸異常
⑥症例検討会1
case 1
77歳 男性
relapsing polychondritis
単純写真でparatracheal lineの肥厚あり．CT上気管・気管支の壁肥厚があり，膜様部はspareされている．内腔の不整像はない．
硝子軟骨のみが炎症の場となった症例．
ちなみに硝子軟骨ー肋軟骨，気道軟骨，弾性軟骨ー耳介，喉頭蓋の軟骨
case 2
NTM+肺アスペルギルス症
右上葉に浸潤影があり，気管支鏡検査にてNTM症と診断．治療を行うも増悪．その後A fumigatusが分離され，抗真菌薬を開始するも増悪．CTガイド下生検にてinvasive mucinous adenocarcinomaと診断．
case 3
IgA腎症がbaseにある患者．発熱，全身倦怠感，体重減少，肺内多発結節影．肺門縦隔リンパ節の有意な腫大なし．sIL-2Rの上昇と，ポリクローナルなIgの上昇．肺内にはすりガラス影もある．さらに結節には一部石灰化あり．
結節影の石灰化からはamyloidosisも考慮されるが，病理組織上アミロイドの沈着なし．画像上の鑑別診断としてhyalinizing granulomaが上がっていたが，知りませんでした．
病理診断：hyalinizing granulomaを呈したmulticentric Castleman's disease，臨床診断：Castleman's disease plasma cell varinat+pulmonary hyalinizing granuloma
司会の先生からは多発結節影の鑑別診断に，無症状か，有症状か，結節の硬さを考慮とのコメントあり．
case 4
75歳，女性
low grade fever，労作性呼吸困難．CT上小葉中心性粒状影とすりガラス影．BALにて総細胞数増加，リンパ球分画80%，CD4/8=4.78と上昇．TBLBは肺胞内腔の非特異的炎症．経過観察としたところ，9か月の経過で跡形もなく陰影消失．しかしその10か月後に同様の臨床症状と，画像所見出現．病理所見では「弱弱しい」肉芽 があり，胞隔炎がない．→HPとは言い難い．
答えはHTLV-I関連肺疾患．Radiology 2006; 240: 559-564.ではHTLV-Iキャリアの30.1%に肺病変があった．一般にDPB様の肺病変が有名だが，HP様の画像所見を呈した症例報告は2例あるとのこと．
初めて症例検討会に出席したが，有意義であった．
我々が毎月やっているチェストカンファレンスのレベルもこの検討会と変わらないことを認識．
⑦イブニングシンポジウム8 Molecular Target Therapy Update in advanced NSCLC
IPFの予後規定因子．初診時MMRC，FVC, DLcoなど．6-12か月でFVCが10％の低下＝予後不良，最近5%以下の低下でも予後不良の報告あり．
画像
蜂巣肺ー北米と，日本とで蜂巣肺のとらえ方が異なる．
UIPの病理組織学的特徴は①temporal or spatial heterogeneity，②perilobular pattern，③honeycombである．honeycombの形成：細気管支周囲の肺胞隔壁の肥厚（画像はすりガラス影）→細気管支拡張→蜂巣肺（拡張した気管支周囲），末梢気腔は拡張→細葉辺縁に線維化→→複数の肺胞の線維化による畳み込み→蜂巣肺
画像でtemporal heterogeneityをとらえられないか？：試みとして①陰影の左右差，②小葉内に正常を含む4つ以上の所見の混在をtemporal heterogeneityの所見として考えられないか．
そのほか真のhoneycombとtractionbronchiectasisのCT鑑別方法として，再構成画像をとってみる(coronal sectionなど)．
病理から
emphysemaによる気腫化病変とhoneycomb所見の鑑別として
emphysemaの場合は，気腫性病変の中にvascular remnantと呼ばれる血管（肺動脈）の断端が見える
②ガイドラインセッション4 薬剤性肺障害の手引きについて
Erlotinibは膵癌にも適応取得．GEM+Erloによる治療というのがあるらしい．肺障害起きそうなレジメンだな．
今回のガイドライン 画像上DADパターン（広範なすりガラス影＋牽引性気管支拡張などの構造改築所見）と非DADパターンに分けている．
DAD(+) KL-6, SP-A, SP-Dが上昇．
EP/OPパターン SP-A, SP-D上昇するがKL-6は上昇しない．
注意：PCP,CMV,レジオネラ肺炎でSP-A, D, KL-6の上昇することあり．
抗リウマチ薬
薬剤性肺障害の頻度：アザルフィジンEN 0.03%，リマチル0.06%
MTXはRA患者の約8割に使用されている．発症率は0.4%程度．75%が服用して半年以内発症．数年から十数年経て発症のこともある．容量依存性なし．WBC上昇（時にEos上昇），画像はすりガラス影，しばしばモザイクパターン（PCPとの鑑別は困難：おそらく肺病変はPCPもMTXも宿主の免疫応答に依存するため，画像所見が類似するのでは？）．BALFではCD8優位．組織所見はDAD, OP, granulomaなど特異的なものなし．
③ランチョンセミナー10 肺癌化学療法Ver.3.0
④教育講演12 石綿関連疾患を含めた職業性呼吸器疾患
⑤教育講演13 各種疾患（脳，神経，呼吸器疾患）の呼吸異常
⑥症例検討会1
case 1
77歳 男性
relapsing polychondritis
単純写真でparatracheal lineの肥厚あり．CT上気管・気管支の壁肥厚があり，膜様部はspareされている．内腔の不整像はない．
硝子軟骨のみが炎症の場となった症例．
ちなみに硝子軟骨ー肋軟骨，気道軟骨，弾性軟骨ー耳介，喉頭蓋の軟骨
case 2
NTM+肺アスペルギルス症
右上葉に浸潤影があり，気管支鏡検査にてNTM症と診断．治療を行うも増悪．その後A fumigatusが分離され，抗真菌薬を開始するも増悪．CTガイド下生検にてinvasive mucinous adenocarcinomaと診断．
case 3
IgA腎症がbaseにある患者．発熱，全身倦怠感，体重減少，肺内多発結節影．肺門縦隔リンパ節の有意な腫大なし．sIL-2Rの上昇と，ポリクローナルなIgの上昇．肺内にはすりガラス影もある．さらに結節には一部石灰化あり．
結節影の石灰化からはamyloidosisも考慮されるが，病理組織上アミロイドの沈着なし．画像上の鑑別診断としてhyalinizing granulomaが上がっていたが，知りませんでした．
病理診断：hyalinizing granulomaを呈したmulticentric Castleman's disease，臨床診断：Castleman's disease plasma cell varinat+pulmonary hyalinizing granuloma
司会の先生からは多発結節影の鑑別診断に，無症状か，有症状か，結節の硬さを考慮とのコメントあり．
case 4
75歳，女性
low grade fever，労作性呼吸困難．CT上小葉中心性粒状影とすりガラス影．BALにて総細胞数増加，リンパ球分画80%，CD4/8=4.78と上昇．TBLBは肺胞内腔の非特異的炎症．経過観察としたところ，9か月の経過で跡形もなく陰影消失．しかしその10か月後に同様の臨床症状と，画像所見出現．病理所見では「弱弱しい」肉芽 があり，胞隔炎がない．→HPとは言い難い．
答えはHTLV-I関連肺疾患．Radiology 2006; 240: 559-564.ではHTLV-Iキャリアの30.1%に肺病変があった．一般にDPB様の肺病変が有名だが，HP様の画像所見を呈した症例報告は2例あるとのこと．
初めて症例検討会に出席したが，有意義であった．
我々が毎月やっているチェストカンファレンスのレベルもこの検討会と変わらないことを認識．
⑦イブニングシンポジウム8 Molecular Target Therapy Update in advanced NSCLC
2012年4月20日金曜日
第25回日本呼吸器学会学術講演会4/20
ポートライナーで会場に通っていく気力，体力がないので，会場ど真ん中のホテルに宿泊したが，うーん高いぞ．値段が．しょうがないけど．ついでに会場周辺．夜は人気もなく怖いぞ．コンビニも見つけるのに苦労した．
①ガイドラインセッション 咳嗽
実地臨床に即してガイドラインの改定がなされている．実地臨床からすると，吸入ステロイドが効く病態か＝好酸球性気道炎症があるか，そうでないか．治療をいつまで続けるか＝予後はどうか，その２点が重要であると思う．アトピー咳嗽や咳喘息の病名がガイドラインに出てくるが，なんだかなー．はっきり言って実地臨床にはいらない病名だぞ．（研究には必要でもね・・）．
②基調講演 JC Hogg先生
small airway disease研究の世界的権威であり，現在もなお重要な研究をNEJM等の雑誌に発表されている．
③教育講演3 MAC症の診断と治療
数年の経過で増悪しないものもあり，一方で重症化する症例がある（1/4は悪くならない症例がいるとのこと）．昨年度まで勤務していた病院も同じデータである．重症例は菌側の要素のみなのか，宿主側にも要因があるのか？
④ランチョンセミナー6 NPPV-AVAPS
⑤ポスターセッションにて発表
non-HIV-PCPの治療ですけどST合剤12T服用させてます？
⑥シンポジウム5 膠原病とその周辺：診断と治療の新展開
２時間立ち見．最近間質性肺炎関係のセッションは参加者が多い．主催者も会場の広さを考えていいただきたいものである．といっても会場が狭いのでむりか．昔は間質性肺炎というと，高名な病理医が水戸黄門で，呼吸器内科医は脇役であったが，病理，画像，臨床像の知見が集積し，呼吸器科医の役割もそれなりに重要になり，関心も高くなってきたからなのであろう．
個人的に膠原病関連の肺疾患を見る機会が多くなったが，膠原病の疾患ごとに，また肺病変の表現型も多彩で，予後も含めてこの領域はまだまだ分からないことが多い．
⑦イブニングシンポジウム6 ARDS：新たな診断基準と個別化治療戦略
①ガイドラインセッション 咳嗽
実地臨床に即してガイドラインの改定がなされている．実地臨床からすると，吸入ステロイドが効く病態か＝好酸球性気道炎症があるか，そうでないか．治療をいつまで続けるか＝予後はどうか，その２点が重要であると思う．アトピー咳嗽や咳喘息の病名がガイドラインに出てくるが，なんだかなー．はっきり言って実地臨床にはいらない病名だぞ．（研究には必要でもね・・）．
②基調講演 JC Hogg先生
small airway disease研究の世界的権威であり，現在もなお重要な研究をNEJM等の雑誌に発表されている．
③教育講演3 MAC症の診断と治療
数年の経過で増悪しないものもあり，一方で重症化する症例がある（1/4は悪くならない症例がいるとのこと）．昨年度まで勤務していた病院も同じデータである．重症例は菌側の要素のみなのか，宿主側にも要因があるのか？
④ランチョンセミナー6 NPPV-AVAPS
⑤ポスターセッションにて発表
non-HIV-PCPの治療ですけどST合剤12T服用させてます？
⑥シンポジウム5 膠原病とその周辺：診断と治療の新展開
２時間立ち見．最近間質性肺炎関係のセッションは参加者が多い．主催者も会場の広さを考えていいただきたいものである．といっても会場が狭いのでむりか．昔は間質性肺炎というと，高名な病理医が水戸黄門で，呼吸器内科医は脇役であったが，病理，画像，臨床像の知見が集積し，呼吸器科医の役割もそれなりに重要になり，関心も高くなってきたからなのであろう．
個人的に膠原病関連の肺疾患を見る機会が多くなったが，膠原病の疾患ごとに，また肺病変の表現型も多彩で，予後も含めてこの領域はまだまだ分からないことが多い．
⑦イブニングシンポジウム6 ARDS：新たな診断基準と個別化治療戦略
2012年4月19日木曜日
明日からの呼吸器学会．初めて抄録をゆっくり見たが，RAに関する肺病変，呼吸器感染症の演題が以前よりかなり多くなっている．
先日読んだ文献
Pneumocystis jiroveci Pneumonia in Patients With Rheumatoid Arthritis Treated With Infliximab: A Retrospective Review and Case-Control Study of 21 Patients
Infliximabにて治療中のRAにおけるPCPの適切な管理方法を確立すること．日本において，Infliximab治療中のRA患者の0.4%にPCPが認められる．
方法
Infliximab治療中にPCPを発症21例のRA患者からのデータと，発症しなかった102例のデータが，14のリウマチ専門施設から収集された．PCPの発症と非発症症例を比較した後ろ向き解析と，case-control studyを行った．
結果
患者の最初のInfliximab投与からPCP発症にいたるまでの期間の中央値は8.5週であった．PCPの発症時，PSLおよびMTXの投与量の中央値はそれぞれ7.5mg/day，8mg/weekであった．P jiroveciが顕微鏡にて確認できたものは２例に過ぎなかった．しかし，PCRでは20例が陽性であった．PCP発症例は非発症例と比較して有意にアルブミン値が低く(p<0.001)，血清IgGが低かった(p<0.001)．PCP症例のCT所見は全例GGOを示しており，小葉間隔壁にて明瞭に境界された陰影を示すか，または小葉間隔壁による境界を示さないものもあった．21例中16例はPCPにより急性呼吸不全に至ったが，死亡例はなかった．
結論
PCPはInfliximab治療中のRA患者において，早期に出現する重篤な合併症である．この感染症の適切な臨床管理のためには，Infliximab治療中にPCPが発症する可能性を臨床家は注意しておかねばならない．
この論文でPCPの治療に関する記載
20例が治療域にあるTMP/SMX治療，1例がペンタミジンによる治療を受けた．しかしTMP/SMX治療例のうち7例が皮疹，腎毒性，血小板減少によりペンタミジン治療に変更した．
挿管例は1例．
CT画像
全例GGOあり．
小葉間隔壁にて明瞭に境界された陰影が7例．
小葉間隔壁による境界を示さないものが15例．
両者が混在したものが1例．
Non-HIV-PCPの予後
HIV-PCPと比較して死亡率が高いことが報告されているが，本報告では死亡例はなく予後は良好であった．→経験があり，PCP発症に注意を払っているattending physicianの適切な診断．治療が良好な予後に関連しているのでは？
先日読んだ文献
Pneumocystis jiroveci Pneumonia in Patients With Rheumatoid Arthritis Treated With Infliximab: A Retrospective Review and Case-Control Study of 21 Patients
Arthritis Care & Research 2009; 61: 305–312.
目的Infliximabにて治療中のRAにおけるPCPの適切な管理方法を確立すること．日本において，Infliximab治療中のRA患者の0.4%にPCPが認められる．
方法
Infliximab治療中にPCPを発症21例のRA患者からのデータと，発症しなかった102例のデータが，14のリウマチ専門施設から収集された．PCPの発症と非発症症例を比較した後ろ向き解析と，case-control studyを行った．
結果
患者の最初のInfliximab投与からPCP発症にいたるまでの期間の中央値は8.5週であった．PCPの発症時，PSLおよびMTXの投与量の中央値はそれぞれ7.5mg/day，8mg/weekであった．P jiroveciが顕微鏡にて確認できたものは２例に過ぎなかった．しかし，PCRでは20例が陽性であった．PCP発症例は非発症例と比較して有意にアルブミン値が低く(p<0.001)，血清IgGが低かった(p<0.001)．PCP症例のCT所見は全例GGOを示しており，小葉間隔壁にて明瞭に境界された陰影を示すか，または小葉間隔壁による境界を示さないものもあった．21例中16例はPCPにより急性呼吸不全に至ったが，死亡例はなかった．
結論
PCPはInfliximab治療中のRA患者において，早期に出現する重篤な合併症である．この感染症の適切な臨床管理のためには，Infliximab治療中にPCPが発症する可能性を臨床家は注意しておかねばならない．
この論文でPCPの治療に関する記載
20例が治療域にあるTMP/SMX治療，1例がペンタミジンによる治療を受けた．しかしTMP/SMX治療例のうち7例が皮疹，腎毒性，血小板減少によりペンタミジン治療に変更した．
挿管例は1例．
CT画像
全例GGOあり．
小葉間隔壁にて明瞭に境界された陰影が7例．
小葉間隔壁による境界を示さないものが15例．
両者が混在したものが1例．
Non-HIV-PCPの予後
HIV-PCPと比較して死亡率が高いことが報告されているが，本報告では死亡例はなく予後は良好であった．→経験があり，PCP発症に注意を払っているattending physicianの適切な診断．治療が良好な予後に関連しているのでは？
2012年4月8日日曜日
4/7朝から実家へ
近くのショッピングモールへ．途中海沿いの道を車で走る．海は太陽の光を反射して，とても美しく，遠くに生まれ育った島がみえる．車を止めしばしその光景に見とれる．店内で子どもの服，靴，中一用英語の参考書など購入．子供が風邪気味で早々に切り上げる．
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