https://www.nejm.jp/abstract/vol383.p1340
「HPVワクチンは子宮頸がんの発症を予防するエビデンスはない」と主張してきた反ワクチン派の主張にとどめを刺す論文が10月New Engl J Medに公開された。
「薬害」運動が陥りやすい問題
健康被害の問題のみを訴えるのならまだ理解できるが、「効果がないのに上市され使用されている！」と何者かが運動をミスリードし始める。
それじゃあ効かない薬やワクチンがなぜ上市され使用される？
→「金儲けに走る製薬メーカーや、製薬メーカーから金をもらっている研究者、それを黙認する国の陰謀だ。」
こうなると、某トランプ支持者の陰謀論と本質は変わらない。陰謀論が根底にある運動はカルト化して外に広がらなくなる。
イレッサに対する薬害訴訟も然り。
イレッサは肺腺癌治療の歴史において、個別化治療の輝かしい幕開けを築いた薬剤であることは今や誰も否定できまい。
IV期肺腺癌の患者は年単位の生存が期待できるようになった。かつて10か月程度で患者がほぼ全例死亡していた時代と隔世の感がある。
2019年内科学会学術講演会CPCより
PTTM pulmonary tumor thrombotic microangiopathy
症例は60歳代の男性、主訴は労作時呼吸困難、咳嗽
縦隔リンパ節腫脹、肺内は気管支血管側に沿った微細粒状影。
診断は
１．低分化型腺癌（印環細胞癌）（骨転移、癌性リンパ管症、リンパ節転移）
２．PTTM
1991年 von Herbay Cancer
「悪性腫瘍において、肺の亜区域枝よりも末梢の細動脈への腫瘍塞栓に引き続き、内膜の線維・細胞性（fibrocelluar）肥厚により特徴づけられる病態であり、腫瘍塞栓部での凝血亢進と内膜肥厚により、肺動脈内腔の狭小化、あるいは閉塞をきたし、肺高血圧をもたらす。」
＜PTTMの病理学的な特徴＞
①細動脈の線維細胞性内膜肥厚 →PTTMの最も特徴的な所見
②腫瘍塞栓
③血栓の器質化、再疎通像
〇肉眼でも認識しうる太い肺動脈に認められる腫瘍塞栓→
〇血管外の浸潤巣の一部にみられる腫瘍塞栓 →これらはPTTMから除外される。
＊PTTMにおける内膜の線維細胞性肥厚について
BMC Cancer 2014, 14:14
血管内の腫瘍塊のみでは肺高血圧症を惹起できない。血管内皮障害+腫瘍の内膜への付着により肺高血圧症がおこるとされる。
＜PTTMの機序＞
①細動脈レベルの腫瘍塞栓
②腫瘍細胞の内膜付着、内皮障害
③腫瘍細胞が局所でtissue factorなどの因子を放出
↓
㋐凝固系の活性化⇒血栓形成
㋑炎症性メディエーターやVEGFを含む成長因子⇒血管内膜の線維細胞性肥厚→血管内膜の線維化
↓
㋐㋑により血管内腔の狭小化・閉塞 → 肺高血圧症 DIC
＜PTTMの進展経路＞
１．大静脈系へ腫瘍が直接浸潤→右心系→肺動脈
２．腫瘍の所属リンパ管浸潤→胸管→上大静脈→右心系→肺動脈
本症例は原発巣の静脈浸潤が明らかでなく、リンパ管侵襲が高度であり、２の機序が考えられる。
かつて担当したcase
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17539970/
その他の報告
http://www.jrs.or.jp/quicklink/journal/nopass_pdf/049020122j.pdf
日本感染症学会講演より
Amber分類クラスAあるいはクラスDに属するペニシリン系薬を好適基質とするβーlactamaseの内、第3世代や第4世代に分類されるセファロスポリン系薬を分解する酵素を指す。
当初ESBLはオキシイミノ系β-lactam薬（CTX, CAZ, CTRXなど）に活性が広がったTEM及びSHV型酵素を指しており、後にCTX-M型やCFPMに対する活性が増加したOXA型や変異型AmpC型なども含んで定義されるようになった。
CLSI document
①CTX, CAZ, CTRX, CPDX, AZTのいずれかに耐性を示す菌株で疑い、
②CVAの添加によって、これらの薬剤に対する感受性が回復する菌株をESBL産生菌とする。
in vitroの特徴
①セファマイシン系およびカルバペネム系薬は分解できない。
②オキシイミノ系β-lactam系薬内で感受性が異なって示されることがある。
→TEM型、SHV型はCFPMやPIPC/TAZに感性の様に見える。
inoclulum effectにより接種菌量によって感受性が変化。
見かけ上CAZやCFPMが感性を示す場合、実際に治療してみると、中間感受性で100%、感性で54%が治療失敗という報告がある。J Clin Microbiol 2001;20:2206-2212.
ならばCarbapenem系か？しかし新たな耐性誘導が懸念される。
＜ESBL産生菌治療の代替薬＞
BLBLIs
PIPC/TAZ
CTLZ/TAZ Ceftrozan-Tazobactam
CAZ/AVI Ceftazidime-Avibactam
Cephamycins
Cefoxitin, Cefotetan, Cefmetazole, Flomoxefなど
Temocillie
Aminoglycosides
Fluoroquinolones
Fosfomycin
Tigecycline
セファマイシン系
セファマイシン
オキサセフェム
ESBLを含む複数のβ-lactamaseに安定
①少ない菌量（105-106 cfu/ml）、多い菌量（107-108 cfu/ml）でもTEM型もしくはSHV型ESBL産生菌への活性は変わらない。
②高い接種菌量でもin vitroでは高い活性を維持。
ESBL産生菌に対するセファマイシンの効果（臨床研究）について
多くが菌血症とUTIを対象としている。Carbapenem系と比較した臨床研究であるが少数。
多くがCarbapenem系と比較して同等の効果とされているが、①Carbapenem系投与群で重症例が多い傾向、②サンプルサイズが少ない、③negativeな結果はMICが高い
全例でCephamycinsの使用にはならないだろう
Cephamycin耐性ESBL産生菌の問題
外膜蛋白の変異
ポーリン欠損
AmpC β-lactamase産生株 が含まれる
Cephamycin系感性であっても耐性機序の確認が必要
特にMIC値が高い株 AmpCの関与
まとめ
ESBL産生菌感染症においてカルバペネム系薬の代替としてセファマイシンを使用するのは以下の場合
①軽症から中等症の初期治療である場合（尿路感染症、菌血症）
②病態が安定し、de-escalationとして選択する場合
使用においては、セファマイシンへの抗菌薬感受性を確認することが条件。
→ESBL産生以外の耐性機序がないことを確認
AmpC産生株やポーリン欠損の様な耐性化の懸念。
2020年10月10日
CPPA 慢性進行性肺アスペルギルス症
既存肺病変の存在
全身消耗性疾患
IPA
halo sign 周囲のすりガラスは出血巣
air crescent sign: lung ballは肺の壊死組織。菌球ではない。
好中球減少 halo sign→ 回復 air crescent sign
IPA アスペル抗原の感度低い？
骨髄移植後ドナー定着後もアスペルギルス症のリスクがある。
症例提示
COPDがbaseにあり細菌性肺炎にて入院。ステロイドを短期使用。
抗菌薬にて右肺野の陰影は改善するも、左肺に陰影出現。血清アスペルギルス抗原陰性、B-Dグルカン高値。アスペルギルス抗原検査はBALF検体の方が感度が高い？
このように好中球の減少していない症例でもIPAがおこりうる。
Flu感染後にIPA発症した症例もある。
ムーコル症
血管侵襲が強いので急速に進行する。Rversed halo signも特徴。
画像上アスペルギルス症と区別つかない。
第一選択 アンビゾーム 5-10mg/kg/day（少し多い量）。漸増はだめ。その他ポサコナゾール。
クリプトコッカス髄膜炎
血管と脳の間で増える。クモ膜下腔からウィルヒョウロビン腔を伝って進展。脳実質を圧排。病理学的に脳炎ではない。
1本鎖RNAウイルス エンベロープ無し
7つのgenogroup GI, GII,GIVが人に感染。GII.4がヒトヒト感染をおこしやすい。
アウトブレイクの報告 1968年 米国 小学校で。
2歳未満重症化しやすい。
不顕性感染あり。
伝播のパターン
Foodborne transmission
Nosocomial transmission
院内アウトブレイクのほとんどは有症状者由来である。
症状消失しても数週間はウイルス排出が続く。
免疫不全患者においてウイイルス感染の持続、ウイルスの排出が続く。感染のreservoirとなりうる。
日本 2018年 食中毒 17282件の報告
ノロウイルス 49% 9000人
（キャンピロバクター 31.8%、ウエルシュ菌 13.4%）
ノロウイルス感染の原因
2枚貝の食中毒は少ない、調理者が原因であることが多い。
集団発生施設 保育所が多い。
これまでのアウトブレイクの報告から
換気の重要性（5.6回/hrのフロアは1日のみの発生、0.7回/hrのフロアは6日以上発生が続いた。
北海道大学病院からの報告
隔離が早いほどアウトブレイクが縮小できる
胃腸炎を発症した日に個室隔離 集団感染0%
発症翌日に個室隔離 集団感染9.1%
発症翌々日に個室隔離 集団感染40%
発症3日目以降に個室隔離 全例で入院制限
適切な検査と早期介入が重要
食品：85-90℃で90秒以上加熱
調理従事者の手洗い：流水・石鹸による手洗いを食品に触れる前や用便後などは2回。
ワクチン phase II
インフルエンザワクチンの様に変異株が生じると、作り変える必要がある。
C. neoformance、C.gattii
在来病原真菌の中で唯一健常者に発症する。
2019年ガイドライン
細胞内寄生菌 貪食に対する抵抗性。
Glucuronoxylomannan GXM 90% GXM構成→血清型決定。
Galactoxylomannan GalXM 10%
BBB通貨とCNS病変の形成
2つのメカニズム
①Trojan Horse トロイの木馬メカニズム 貪食細胞ごとBBBを通過。
②Cryptoが形態を変えてBBBを通過。
画像
孤立結節影、多発結節影、浸潤影 石灰化はない。
治療戦略
肺のみ FLCZ
脳髄膜炎 AMPH-B + 5-FC
CNI カルシニューリン阻害剤
潜伏期中央値 53日、最大で188日
移植後4か月経過したら予防を止めてよいというのは間違い。
日本 肺クリプトコッカス症の臨床的特徴
J Infect Chemother 2015;21:23-30.
2019年2月25日付 AMKが保険適応となった。https://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/pdf/2019/190226_2.pdf
月1回程度の聴力検査が推奨されている。
2020年2月26日付、AZMが保険適応になった。
https://www.ssk.or.jp/shinryohoshu/teikyojirei/new_jirei/index.files/020226_22_ika.pdf
原則としてCAMの検討後に投与。当該使用例の用法・用量は、成人にはアジスロマイシンとして250mg（力価）を1日1回経口投与する。結節・気管支拡張型の場合は1日1回500mg（力価）を、1週間に3回原則として隔日経口投与することも可能。
2020アレルギー学会教育講演より
AD clinical biomarkerとしてTARCが有用。
TARC
CC chemokine
a member of the Th2 chemokine that attracts CCR4
ADの皮膚病変において、TARCはkeratynocyte、vascular endothelial cells、T cells、dendritic cellsに発現。
血清TARCレベルはADの疾患活動性に極めて関連している。
Limitation
AD特異的なバイオマーカーではない。
診断マーカーではない。
drug eruptionや疥癬、cutaneous T cell lymphoma、HESなどで上昇。
軽症のADでは正常範囲であることも。
重症例で上昇しないこともある。
2020/9/24
Case 1
15 yo
①左肺に境界明瞭、辺縁smoothな多発結節影。
②すりガラス影（reversed hallo sign様に見えたが、スライスによってはhallo sign様）
①肺硬化性血管腫＋②COP
②は自然退縮
①硬化性肺胞上皮種
2015年新WHO肺腫瘍分類（第４版）
硬化性肺胞上皮腫（sclerosing pneumocytoma）は以前に硬化性血管腫（sclerosing hemangioma）と呼ばれた中年女性に好発の比較的まれな良性腫瘍。
単発例が多く、多発例は4%程度。以前は血管系腫瘍と考えられていたが肺胞上皮由来の腫瘍であることが明らかとなったため，硬化性肺胞上皮腫と名称が変更された．
病理像は乳頭型，硬化型，充実型，出血型の4型に大別され，一般的にこれらの組織型が複数（3つ以上が多い）混在している。
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4602969/
Case 2
３年の経過で増大。sIL-2Rは207と上昇無し。
結節影の内部に気管支透亮像
肺MALTomaの診断
経過観察とした。縮小傾向。
low grade lymphoma。無症状のことが多い、孤立結節影や限局した浸潤影が最も多い。気管支透亮像は約50%に認められる。多発結節・浸潤影は比較的少ない。
HRCT of the lungより
画像の特徴
①多発または孤立結節影＊
②ハロサイン
③多発または孤立性浸潤影＊
④気管支周囲の分布＊
⑤小葉間隔壁の肥厚
⑥緩徐な増大＊
⑦胸水
＊最もよく見られる所見
教育講演
肥満低換気症候群（OHS）
症例の提示
発熱、肺野の陰影。右下肺野は血管影が乏しいように見えたが読みすぎか。ナックルサインも読みすぎ？D-dimerは上昇していたがエコーではDVTを認めず。剖検で肺動脈に血栓。肺血栓塞栓症による死亡。
発熱の鑑別疾患として忘れてはならない疾患であることを改めて確認。
第94回日本感染症学会より
市中肺炎の治療期間は5(～7)日間に短縮可能かもしれない。
軽症から中等症が対象になるだろう。臨床研究でキノロンが使われているものが多い。結果を単純に外挿化できないだろう。
臨床的安定性（Clinical stability）を指標に用いることは有用。
①BT ≦37.8℃
②収縮期血圧≧90mmHg
③脈拍数≦100/min
④呼吸数≦24/min
⑤SpO2≧90%（or PaO2≧60mmHg）
⑥意識レベルがベースラインの状態
Mandell Clin Infect Dis 2007;44:S27
(これらをすべて満たす)
＊例外となる疾患
