保険などの問題ですぐに実臨床ですべて使えるわけではない。
承認はされているが、保険適応なし（可能な施設では測定）
芽胞から発芽するときに胆汁酸、グリシン、アラニン、L-システインなどがいる
ToxA（エンテロトキシン、Tox B（サイトトキシン）
A+B+、A+B-は病原性あり。近年A+B-の株もある。
バイナリートキシンを持っている 高くて6.8%まで。必ずしも病原？性高くない。
1000人入院当たり USA 6.9 vs 日本0.3-5.5人
※下痢とは「24時間以内に3回以上もしくは平常よりも多い便回数で泥状もしくは水様便」
NAAT: nucleic acid amplication test
再発に対してMNZ, VCMに有意差なし。重症度に関係なし。
10日を超えると神経毒性が出る。投与期間が長かったり、総投与量が増えると出やすい。
重度肝障害、腎障害では血中濃度が低下の恐れ、代謝物は増える。
CDADがあると死亡率3.4%、無しでは1.6% 有意差あり。
〇19 studies 6261例のsystematic review
安全性に問題あり。今回のガイドラインでは推奨しない。
Phase IIIまで行ったが昨年末で治験中止となった。
〇下痢がおさまってから少なくとも48時間は接触予防策。
IDSAガイドラインでは 流水もしくはアルコール製剤による手指衛生との記載あり。
CDIのアウトブレイク、汚物処理や陰部処置 流水と石鹸がよい。
エビデンスが少ない、平時とアウトブレイク時の対応は別物と考えるべき。
多職種による深在性真菌症の診療～AFSの推進と課題～
Stewardshipという言葉。支援というよりは履行させるという強い意味がある。
したがって治療はしたほうが良い（evidenceはない）
期間：non-HIV 12W 再発無し Kono J inf. Chemo 2014
早期開始。長く（最低6W）使う。肺切除を追加する。
TBほどではないが、免疫抑制患者にとって問題となる。
JAKは炎症性サイトカイン受容体からの刺激を伝えるJAKという細胞内の酵素を阻害。サイトカインシグナル伝達を抑制する。
II型IFNのシグナル伝達もJAKが関与。JAK阻害薬によりIFNの抗ウイルス作用が抑制される。
Cell Mol Life Sci 2017;74:2525-2535.
Phase2,3 5%（4789例中239例）に帯状疱疹。帯状疱疹によるJAK阻害薬中止は10%。
不活化ワクチンは勧められる（肺炎球菌ワクチン、インフルエンザワクチンなど）。
海外のデータ：RA患者においてTofacitinib投与2週間前の帯状疱疹生ワクチンの接種は十分な抗体価の上昇が期待できる。
NEJM 2016;375(11)1019-1032.
免疫能の低下した（MTX、ステロイドなど）患者にワクチンの効果は
TofacitinibはMTXの有無にかかわらずワクチンの効果は期待できる。
RAがあると肺炎が増える。 Odds ratio 1.8
WBC 9100、CRP<0.3 しかし肺炎球菌で敗血症性ショックをきたした症例あり。
生物学的製剤や免疫抑制剤使用RA患者のPPSV23接種予防効果について
PCV13は？エタネルセプト投与中でも抗体価は上昇する。ただし高齢者では効果低い
MTX投与中にPCV13→抗体産生細胞に差はないが、抗体価の上昇が不良。
活動性RAの末梢血、滑膜組織ではTLR2の上昇あり。CD3/TLR2、CD16/TLR2。
末梢血の単球 TLR2の発現が上昇。 RA-IPのある患者。
高齢発症RAは進行が早く、関節破壊が強い。→しっかり治療すべし。88歳の人工関節置換術症例の提示。
人工関節置換術後の感染 起炎菌は ブ菌、CNS（MRSAも念頭に）
cccDNA（完全閉塞二本鎖DNA） 検出できない点が問題
（※筆者メモ ヒトの肝細胞に感染するとRC-DNAは核に運ばれ，宿主の遺伝子修復経路により，完全二本鎖の閉環状DNA（cccDNA）を形成する．このcccDNAから，ウイルスの複製に必要なRNAが転写される．）
②既往感染＝denovoB型肝炎 劇症化しやすい。
HCVと異なり、HBVの完全排除は困難。ステロイド5mg/day以上が帯状疱疹のリスク因子（MTX、Bioは差がない）
女子医大では異なるdata Tofacitinibが他のbio製剤と比較してリスクが高い。
HBc抗体陽性の場合は、HBsAg陰性でも肝内でHBVの増殖が持続している。免疫抑制剤を使う場合HBc抗体をスクリーニング検査で用いる。
HBV-DNAが5log copies/ml以下なら肝炎はおきない。
帯状疱疹は皮疹の出る2日前よりウイルスが排出される。
IMP-1型 CPE（CREのことを以後はCPEということにする）
IMP-6型 E.coli 56%、Kleb 37%
タイではタイプが経年的に変わってきている。日本はIMP-6
キャッチアップしたい結核・抗酸菌症に関する最近の話題
M. abscessusは7年前より患者数が5倍増加
NTMをマトリゲルにくるんで肺内に直接注射。モデルが作成できる。PBSを使用するとばらける。モデルがうまく作れない。
感染→病変は早く形成される→対側肺にも病変形成。意外とマウスは元気。
カルバペネム＋クラブラン酸併用で抗結核活性を持つことに注意。誤診につながることがある。
50歳以上の日本人成人90%以上が抗体を持っている。
PHN=帯状疱疹後疼痛。定義は「発症して90日以上続く疼痛」。頻度は30%の患者。
HZO：herpes zoster ophtalmicus。
ウイルス表面のグリコタンパクE（gE）を標的とした抗体。
対象：50歳以上の患者。18歳以上の免疫不全患者。
4年目でもワクチンの予防効果あり。50歳以上 93.1%、70歳以上 87.9%
Serious adverse effect Shingrix12.8％ Placebo 13.3%
疼痛（軽症から中等症） Shingrix85.6％ Placebo 8.6%
発赤 Shingrix38.5％ Placebo 2.7%
腫脹 Shingrix28.5％ Placebo 0.8%
40%の患者にワクチンを打つ。2回目接種率が95%であったとすると、3,338,693例の帯状疱疹の発症が回避される。2回目接種は2-6か月後。
〇生ワクチンと比較してShingrixの接種・・・
リポソ－ム製剤である意義→キャリアとして使用しているのみ。
Type 17 immunity in the Lung: Implication for novel vaccines.
②沖縄麻疹アウトブレイクの最中から見た教訓：転んでもタダでは起きません
関西空港の事例。IASR 2017;38:48-49.
金沢の小学校の事例。IASR 2018;39:55-57.
1972年10月2日から1990年4月1日まで1回接種。
6歳から26歳 2回接種の機会あり。しかし未接種が多い。
小児37.5℃以上、大人37℃以上は発症の可能性があると考え対応。
コプリック斑：斑というほど大きくない。ゴマ塩を振った様。5月9日（?）以降は新規発生無し。
99例の発生。3/4は成人。ワクチン2回接種例は9%、1回接種21%。ワクチン接種歴で除外できない！
1か月以内の海外渡航歴があり、発熱、発疹の2つがあれば陰圧室に入れる。
正しい診断よりも麻疹を考えた正しい行動が有用なこともある。
ワクチン麻疹：ワクチン接種後1週間程度で症状が出る。
麻疹患者の75%が成人だったのに対して、麻疹疑い例の75%が未成年であった。
10歳代 29%、20歳代 29%、30歳代 33%。
そのうち20% 抗体価の上昇がない人がいる＝発症のリスクがある。
Infectious disease and IDSA Priorities and Global Impact Lokking Ahead
Fungi 農業でアゾール系抗菌薬が使用されている。耐性化に関与しているかも。
新薬開発が少ない。少ない症例での治験でも認める、特許の延長などで開発の誘導。新薬開発の動きがある。
1998年から2018年 新しい抗菌薬は20? 4つは撤退。
リネゾリド、ダプトマイシン、Ceftaszidime/avibactam、Meropenem/・・・
新薬を開発しても、適正使用の問題で使用しない動きがある。
どうやって開発を促すか。市場参入へインセンティブを与える。
K pneumoniae ESBL産生菌 増加傾向はない
明らかな基礎疾患なくてもよい。膿尿 ≧10000 CFU 。自覚症状のあるもの、体外カテーテルは除外。
833例が解析対象。E coliが多い。次にESBL産生・・・
LVFX rsisitant（MIC≧8） 2008年 28,6%、2011年 29.6%、2015年 38.5%と増加傾向。
ESBL産生大腸菌増加傾向。K pneumoniaeも増加傾向。
緑膿菌のLVFX耐性 2008年35.1%、2015年14.5%。減少傾向。
MRSA VCM感受性あり。VCMの低感受性は増加傾向。
PRSP 2010年までは15.3%、それ以降は4.9%で低下傾向。
特別企画 スペイン風邪大流行、そのインパクトとウイルスの解析（途中参加）
1918年ウイルス 2001年ウイルスを それぞれサルに投与した。
1918年ウイルス群：3日目に食欲低下→8日目にはすべて死亡。上気道、下気道にウイルスを検出した。個体によっては他臓器にも。肺に出血を伴う。ウイルスが肺に認められる。
一方2001年パンデミックウイルス投与群では、day3でタイプI IFN刺激遺伝子が発現上昇。その後は発現抑制。1918年ウイルスでは発現が弱いかその後も発現抑制が認められる。
2013年低病原性→2016年高病原性に変わった。
2016年12月人に感染。高病原性 感染者32名。死亡は不明。
2009年pandemic 3ペアとも飛沫感染をおこした。
感染した4フェレット中2例死亡。解剖すると肺にウイルス抗原陽性。個体により脳幹でも抗原陽性のものがあった。→少量のウイルスが体に入っても致死的な感染症をおこしうる（パンデミックポテンシャルあり）。
オセルタミビル、ラニナビル、ザナミビルはいずれもウイルスはあまり減らない。
即ちNAP阻害薬の効果は限定的。ポリメラーゼ阻害剤は効果的。
オートファジー：感染症などの疾患に対抗する細胞の守護者
細胞質内にIsolated membraneが突然できる。
2005年頃から急速に論文数が増えた。ブレークスルーとなったのは1993年大隅先生が酵母をつかってAtg遺伝子を同定したこと。
吉森先生は哺乳類のオートファジーの研究をしていた。助教授に招いた。
オートファゴソーム結合たんぱく質LC3の発見により、顕微鏡下で観察できるようになった。
オートファゴソームは小胞体とミトコンドリアとの接触部位において形成。
A群連鎖球菌は5hrで8割がkill。オートファジーが細胞に侵入したA群連鎖球菌を殺す。＝自然免疫の一種。
ポリオウイルスはオートファジーを利用して増殖することがわかっている。
→様々な細菌は、エンドソームを使って細胞内に侵入。エンドソームに穴をあける。これがトリガーになる。ユビキチンがTagになる。エンドソームに穴が開くと、ユビキチンがリクルートされる。
以上は上皮細胞の話。内皮細胞ではオートファジーによる菌の貪食はおきない。＝ユビキチンが低下している。
Rubiconタンパク：オートファジーを負に制御。高脂肪食→ルビコン低下
ジュベール症候群（遺伝子疾患）：オートファジー低下。
AMR対策 アクションプランを踏まえた各施設の感染対策の取り組み
腸内細菌 E coli、Kleb、Proteus、Enterobacter 内ESBL産生菌は8例。腸内細菌菌血症の12％台
扁桃は両側性。軟口蓋への炎症は少ない。白苔は白い。
スイッチ療法：最初の3-4日間はdiv.その後は経口薬へ。
単純性膀胱炎：FOM 0.5g 2Tx3 /2TD
表面から1mmまでしか浸透しない。膿痂疹には使わない。イソジンを塗布している。
細菌検査 どんな自動機器を使用しているか知っておくこと。
