A Quick Reference Guide
Management of Pleural Infection – British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010.
●呼吸器専門医または胸部外科医は、胸膜感染症に対するchest tube drainageを必要としているすべての患者のcareに関与しなければならない．[C]
栄養
●臨床医は、胸膜感染症患者において十分な栄養を確保しなければならない．[C]
胸膜感染症における血栓症予防
●すべての胸膜感染患者は静脈血栓塞栓症発症のリスクが高い状態にある．禁忌でない限り、ヘパリンで適切な血栓症予防を受けなければならない．［A]
同定－臨床
●肺炎患者において，敗血症が進行中で，CRP高値の特徴を示すとき、3日以上経過した後胸膜感染の進行を示す可能性がある．[C]●胸膜感染が疑われるすべての患者は、好気性および嫌気性細菌に対する血液培養を行っておかなければならない．[C]
同定－胸水吸引
●すべての敗血症または肺炎に関連した胸水貯留患者は、診断的胸水サンプリングを必要とする．[C]●胸膜感染が疑われるとき、胸水pHはすべての非化膿性滲出液で評価されなければならない．[B]
●胸水pH測定が利用できない場合、胸膜感染がありそうなら、胸水glucoseの評価を行わなければならない．[B]
胸膜感染における胸水ドレナージの適応
●サンプリング時，明らかに化膿性か混濁した胸水を有する患者は、速やかにpleural space chest tube drainageを受けなければならない．[B]●非化膿性胸水サンプルからグラム染色および／または培養によって同定される生物の菌体の存在は、胸膜感染が確立されていることを示し，迅速なchest tube drainageにつながらなければならないことを示す．[B]
●胸膜感染が疑われる患者における胸水pH＜7.2は、chest tube drainageが必要であることを示す．[B]
●これらのchest tube drainageの基準のいずれも満たさないparapneumonic effusionは，臨床経過が良好なら抗菌薬単独治療が可能かもしれない．[B]
●抗菌薬単独治療にて臨床経過が良好でない時、迅速な患者評価と繰り返し胸水サンプリングを行う．恐らくchest tube drainageを行うことになるだろう．[B]
●隔壁のある胸水貯留患者は、早めにchest tube drainageを受けなければならない．[C]
●症状の緩和にとって利益があり必要とされるなら、大量の非化膿性滲出液は吸引および／または胸腔チューブで排出する．[C]
chest
tube drainage
●10-14Fの小径カテーテルは、胸膜感染の大部分の症例に適切である．しかしながら、排液法における最適な胸腔チューブの寸法に関するコンセンサスはない．[C]●小径flexible catheterが使われる場合、規則的なflushingはカテーテル閉塞を回避するために推奨される．[C]
●可能であれば、胸腔チューブ挿入は画像ガイダンスに従って行われなければならない．[D]
抗菌薬
●すべての患者は、胸膜感染におけるbacterial profileに対する治療を目標とした抗菌薬を投与されるべきである．それは局所的抗菌手段と感受性パターンに基づかなければならない．[B]●培養にて証明された肺炎球菌感染以外は、すべての患者において嫌気性感染をカバーする抗菌薬を使われなければならない．[B]
●客観的な証拠がない限り、または臨床的に『非定型』病原菌を疑う高い臨床的indexがなければマクロライド系抗菌薬は適応にない． [B]
●それが可能な施設であれば，抗菌薬の選択は細菌培養結果と細菌学者からのアドバイスによって導かれなければならない．[B]
●ペニシリン、β-ラクタマーゼ抑制薬配合ペニシリン，メトロニダゾール，セファロスポリンは、よく胸腔内に到達する。アミノグリコシドは回避すべき。
●細菌培養が陰性のとき、抗菌薬は一般の市中感染症の細菌病原体と嫌気性菌をカバーしなければならない．[B]
●院内感染膿胸の経験的抗菌薬治療は、MRSAと嫌気性菌カバーしなければならない．[B]
●一旦敗血症の改善の臨床および客観的な所見があるならば、静脈内抗菌薬は経口療法に変えられなければならない．[D]
●胸腔内抗菌薬投与は、推奨しない．[D]
●抗菌薬の長期間にわたる投与が必要な場合があり，しばしば退院後に外来で治療を行うことができる．[D]
胸膜腔内線維素溶解薬
●胸膜感染患者に対し，日常的に胸膜腔内線維素溶解薬を使用する適応はない．[A]
持続性の敗血症と胸膜貯留
●持続性の敗血症と胸水貯留患者は、更に放射線学的画像診断を受けなければならない．[C]●持続性の敗血症と胸膜貯留患者は、すべての可能な外科オプションについて、胸部外科医と検討しなければならない．[D]
持続性の敗血症患者
●chest
tube drainageと抗菌薬にもかかわらず、持続性の胸膜貯留に関連した持続性敗血症を有する場合、患者は外科的療法を受けなければならない．[C]●chest tube drainageと抗菌薬治療の失敗は、迅速に胸部外科医と早期の議論をしなければならない．[C]
●抗菌薬の選択は再吟味されなければならない、そして、適切であれば長期間投与される．[D]
●胸部の外科医は、麻酔が適切であるかの評価に関与すべきである．
●肋骨切除と大径ドレーンの留置のようなあまり侵襲的でない外科的インターベンションは、か弱い患者で考慮される可能性があり、それは外科専門知識とアクセスに依存する．局所麻酔または硬膜外麻酔で行われる患者もいる． [C]
●全身麻酔ができず，かつ胸水ドレナージが効果なく持続性の敗血症を有する患者において，胸部の画像再評価と，画像ガイド下小径カテーテルの留置，大径chest tubeまたは胸腔内線維素溶解療法は，胸部外科医との検討の後に考慮する． [D]
●一部の患者にとって緩和療法と積極的症状コントロール評価は適当である．[D]
気管支鏡検査法
●気管支鏡検査は、気管支閉塞が強く疑われる患者にのみ行われなければならない．[C]
Follow
up
●すべての膿胸と胸膜感染患者は、外来におけるfollow upを必要とする．[D]