6月13日，27日
EBUS-TBNA検査の依頼があり以前勤務していた病院へ．1例はSa症と診断確定．他の症例は結果待ち．1例はepithelioid cellが認められるとの報告があり検査終了．検体が取れているかをROSE (rapid onsite evaluation)で確認するので，効率よく検査できるのはいい．
1例は他科からの依頼．全身状態等を考えるとindicationはどうなのか？早々に検査を終了．
2013年6月28日金曜日
第377回熊本チェストカンファレンス 2013年6月27日
第377回熊本チェストカンファレンス
2013年6月27日
Aex of IP後のリハ目的に入院となった症例．
2例とも縦隔気腫
両側胸水貯留（右＞左）
左下肺野心臓と重なる陰影
右肋骨に腫瘤，骨破壊像
Hb 6.9 小球性低色素性貧血，CRP上昇
胸部CTでは2nd carinaの高さから尾側に広がり，左上葉の気管支を閉塞するような腫瘤影．
骨シンチ；椎体，両側肋骨，左上腕，左大腿に多発骨転移
診断は定型的カルチノイド
FDG-PET；有用でないとする報告．
（下記の記載はUpToDateより）
PET scans — Positron emission tomography (PET) scanning with fluorodeoxyglucose (FDG) as a means of identifying a solitary pulmonary nodule as a carcinoid has yielded conflicting results, probably related to the small size of these tumors and the fact that they are often hypometabolic [11,55-57]. In a retrospective review of 16 patients with surgically resected bronchial carcinoids, preoperative PET detected only 12 (75 percent) [55].
2年前から嗄声出現．同じころより労作性呼吸困難．かかりつけ医よりアドエアを処方されたが改善なし．吸気，呼気時の喘鳴．
採血データ上WBC, CRPの軽度上昇．腎障害（Cr 2.86, BUN 45.6）．
FV curve
呼気流速が平坦となり，吸気流速にも制限がありそう．
胸郭内病変か，胸郭外病変か？ Discussionがあった（吸気のcurveは小さいが，平坦ではないので胸郭内とする意見が多かった）が，断定するのは難しい・・．
http://edukobiyori.blogspot.jp/2012/05/whistling-in-dark.html
CT所見；vocal cord直下が全周性に狭窄．CT上狭窄部位は限局している印象．
鑑別疾患
Relapsing polychondritis，
Granulomatosis with polyangiitis （GPA, Wegener肉芽腫症）
GPAと診断．
UpToDateでは気道病変について以下の記載がある．
Tracheobronchial disease
Tracheobronchial involvement with GPA has several manifestations, including tracheal and bronchial stenosis, mass lesions (inflammatory pseudotumors), tracheobronchial malacia, and tracheoesophageal fistulae [10,27].
Associated symptoms include dyspnea, stridor, cough, sputum production, and hemoptysis.
関連する症状は、呼吸困難、喘鳴、咳、喀痰と喀血である．
・Subglottic stenosis is the most common manifestation of tracheobronchial GPA; reported frequencies vary from 8 to 50 percent [27,30,31].
声門下狭窄症は、気管気管支GPAの最も頻度が高い徴候である；既報告の頻度は、8から50パーセントである［27,30,31］．
In a referral population, 22 percent of patients with GPA had subglottic stenosis [30].
referral populationにおいて、GPAを有する患者の22パーセントは、声門下狭窄を呈した［30］。
Subglottic stenosis may be the sole manifestation of GPA and may be severe enough to necessitate tracheostomy [10,32].
声門下狭窄症はGPAの唯一の徴候であり，重篤で気管切開を必要とする場合がある［10,32］．
Stridor is a sign of severe subglottic obstruction and requires urgent evaluation.
喘鳴は重篤な声門下閉塞の徴候で、緊急の評価を必要とする。
・Bronchial ulceration and stenosis are less common than tracheal stenosis and may be asymptomatic or cause dyspnea, hemoptysis, and/or symptoms of postobstructive pneumonia.
気管支潰瘍と狭窄は気管狭窄より多くない．無症状のことや，呼吸困難喀血および／または閉塞後性肺炎の症状を引き起こすことがある．
Bronchial disease is almost always associated with GPA disease elsewhere.
気管支疾患は、他にほとんど必ずGPA病変を伴う．
・Mass lesions in the trachea and bronchi due to GPA can ulcerate leading to hemoptysis or cause airway obstruction leading to dyspnea and postobstructive infections.
GPAによる気管・気管支の腫瘤性病変は、喀血や，気道閉塞による呼吸困難と閉塞後の感染症を引き起こす．
・Uncommonly, bronchial involvement leads to symptoms and signs of bronchiectasis, such as productive cough, hemoptysis, wheezes, or crackles [9,10,33].
まれに、気管支病変は、気管支拡張症の症状と徴候（例えば湿性咳嗽、喀血、喘鳴またはクラックルを認める［9,10,33］．
右足関節内果骨折術前精査目的に施行した胸部Xpにて異常陰影を認めた．
Never smoker，DMコントロールは良好．
rtS2にtumor，胸膜直下より連続する3cm程度の腫瘤性病変．Pleural indentationあり．内部は均一，気管支拡張が目立つ．縦隔条件では腫瘤性病変は認められない．
Bubble like appearanceを呈する肺腺癌を第一に疑うが・・・．その他鑑別としてCOP/BOOP, TB, Sarcoidosis，寄生虫感染，emboliなど
血清クリプトコッカス抗原128倍，組織学的に証明．
血清クリプトコッカス抗原の感度 60-80%，特異度90%
なお髄液中クリプトコッカス抗原は陰性
フルコナゾールにて治療．陰影はやや改善？
新しい陰影はhalo sign時間が経過すると，空洞形成が見られるので，時間の経過した陰影ではないか（自然治癒傾向？そうすると陰影は今後変わらないかも？）とのコメントあり．うーん・・・．
2013年6月27日
I．教育症例
平成とうや病院Aex of IP後のリハ目的に入院となった症例．
2例とも縦隔気腫
II．82歳，男性，past smoker
胸部異常陰影，貧血の精査目的．発熱なし，呼吸器症状なし（血痰なし）．両側胸水貯留（右＞左）
左下肺野心臓と重なる陰影
右肋骨に腫瘤，骨破壊像
Hb 6.9 小球性低色素性貧血，CRP上昇
胸部CTでは2nd carinaの高さから尾側に広がり，左上葉の気管支を閉塞するような腫瘤影．
LC; PD-AD，SQ，アルブミン値(Ab 2.3)の割にはTP値(7.2)高い⇒plasma cytoma，MPMなどが鑑別に挙がった．内視鏡所見は左2nd carinaの肥厚，上葉支口は壁外性に圧排し尖型閉塞，下葉支も尖型閉塞様に見えるが出血所見も認める，気管支内腔病変は画像上不明．
経気管支鏡生検（左下葉入口部）にて診断．定型的カルチノイド
核分裂像は認められず．免染；クロモグラニンA，CD56，NSE, MIB-1陽性骨シンチ；椎体，両側肋骨，左上腕，左大腿に多発骨転移
診断は定型的カルチノイド
肺腫瘍性病変の1～2%，そのうち定型カルチノイドが70-80%を占める．気管支肺原発のものが20%を占める．
5生率90-98%FDG-PET；有用でないとする報告．
（下記の記載はUpToDateより）
PET scans — Positron emission tomography (PET) scanning with fluorodeoxyglucose (FDG) as a means of identifying a solitary pulmonary nodule as a carcinoid has yielded conflicting results, probably related to the small size of these tumors and the fact that they are often hypometabolic [11,55-57]. In a retrospective review of 16 patients with surgically resected bronchial carcinoids, preoperative PET detected only 12 (75 percent) [55].
III．82歳，男性
Sinusitisにて4年前より近医耳鼻科通院中．2年前から嗄声出現．同じころより労作性呼吸困難．かかりつけ医よりアドエアを処方されたが改善なし．吸気，呼気時の喘鳴．
採血データ上WBC, CRPの軽度上昇．腎障害（Cr 2.86, BUN 45.6）．
FV curve
呼気流速が平坦となり，吸気流速にも制限がありそう．
胸郭内病変か，胸郭外病変か？ Discussionがあった（吸気のcurveは小さいが，平坦ではないので胸郭内とする意見が多かった）が，断定するのは難しい・・．
http://edukobiyori.blogspot.jp/2012/05/whistling-in-dark.html
CT所見；vocal cord直下が全周性に狭窄．CT上狭窄部位は限局している印象．
鑑別疾患
Relapsing polychondritis，
Granulomatosis with polyangiitis （GPA, Wegener肉芽腫症）
診断
PR3-ANCA >350GPAと診断．
UpToDateでは気道病変について以下の記載がある．
Tracheobronchial disease
Tracheobronchial involvement with GPA has several manifestations, including tracheal and bronchial stenosis, mass lesions (inflammatory pseudotumors), tracheobronchial malacia, and tracheoesophageal fistulae [10,27].
気管気管支病変
GPAによる気管気管支病変は、気管および気管支狭窄症、腫瘤性病変（炎症性偽腫瘍）、気管気管支軟化症と気管食道瘻［10,27］を含むいくつかの症状を示す．Associated symptoms include dyspnea, stridor, cough, sputum production, and hemoptysis.
関連する症状は、呼吸困難、喘鳴、咳、喀痰と喀血である．
・Subglottic stenosis is the most common manifestation of tracheobronchial GPA; reported frequencies vary from 8 to 50 percent [27,30,31].
声門下狭窄症は、気管気管支GPAの最も頻度が高い徴候である；既報告の頻度は、8から50パーセントである［27,30,31］．
In a referral population, 22 percent of patients with GPA had subglottic stenosis [30].
referral populationにおいて、GPAを有する患者の22パーセントは、声門下狭窄を呈した［30］。
Subglottic stenosis may be the sole manifestation of GPA and may be severe enough to necessitate tracheostomy [10,32].
声門下狭窄症はGPAの唯一の徴候であり，重篤で気管切開を必要とする場合がある［10,32］．
Stridor is a sign of severe subglottic obstruction and requires urgent evaluation.
喘鳴は重篤な声門下閉塞の徴候で、緊急の評価を必要とする。
・Bronchial ulceration and stenosis are less common than tracheal stenosis and may be asymptomatic or cause dyspnea, hemoptysis, and/or symptoms of postobstructive pneumonia.
気管支潰瘍と狭窄は気管狭窄より多くない．無症状のことや，呼吸困難喀血および／または閉塞後性肺炎の症状を引き起こすことがある．
Bronchial disease is almost always associated with GPA disease elsewhere.
気管支疾患は、他にほとんど必ずGPA病変を伴う．
・Mass lesions in the trachea and bronchi due to GPA can ulcerate leading to hemoptysis or cause airway obstruction leading to dyspnea and postobstructive infections.
GPAによる気管・気管支の腫瘤性病変は、喀血や，気道閉塞による呼吸困難と閉塞後の感染症を引き起こす．
・Uncommonly, bronchial involvement leads to symptoms and signs of bronchiectasis, such as productive cough, hemoptysis, wheezes, or crackles [9,10,33].
まれに、気管支病変は、気管支拡張症の症状と徴候（例えば湿性咳嗽、喀血、喘鳴またはクラックルを認める［9,10,33］．
症例IV
82歳，男性右足関節内果骨折術前精査目的に施行した胸部Xpにて異常陰影を認めた．
Never smoker，DMコントロールは良好．
rtS2にtumor，胸膜直下より連続する3cm程度の腫瘤性病変．Pleural indentationあり．内部は均一，気管支拡張が目立つ．縦隔条件では腫瘤性病変は認められない．
Bubble like appearanceを呈する肺腺癌を第一に疑うが・・・．その他鑑別としてCOP/BOOP, TB, Sarcoidosis，寄生虫感染，emboliなど
気管支鏡検査にて診断．→（原発性）肺クリプトコッカス症
血清クリプトコッカス抗原128倍，組織学的に証明．
血清クリプトコッカス抗原の感度 60-80%，特異度90%
なお髄液中クリプトコッカス抗原は陰性
フルコナゾールにて治療．陰影はやや改善？
新しい陰影はhalo sign時間が経過すると，空洞形成が見られるので，時間の経過した陰影ではないか（自然治癒傾向？そうすると陰影は今後変わらないかも？）とのコメントあり．うーん・・・．
2013年6月26日水曜日
2013年6月25日火曜日
6月14日（金） 第6回熊本呼吸器感染症セミナー
6月14日（金）
第6回熊本呼吸器感染症セミナー
右S2に結節影，右胸水貯留．胸水は浸出液．好酸球比率は7%．
猪肉生食歴有．
寄生虫抗体スクリーニングにてウェステルマン肺吸虫，宮崎肺吸虫陽性（両者は交差性あり）．→ウェステルマン肺吸虫と診断した．
右S2の結節影は肺腺癌と鑑別できない画像．
3倍体＝単為生殖型
主な感染源 モズクガニ，猪
③新・敗血症ガイドライン 2012
日本集中治療学会 日本版敗血症ガイドライン
http://www.jsicm.org/pdf/SepsisJapan2013.pdf
●敗血症とは
SIRS+感染
１）体温＞38℃または＜36℃
２）心拍数＞90回/分
３）呼吸数＞20回/分またはPaCO2＜32Torr
４）末梢血白血球数＞12,000/mm3または＜4,000/mm3，あるいは未熟型顆粒球（band）＞10%
・血液培養2セット以上＋広域抗菌薬の早期投与
・低血圧なら細胞外液（生食）輸液
・それでも血圧の反応がない時NADを0.1γよりスタート
・真菌のリスクを考慮
・原則カルバペネム系抗菌薬は温存すべき
・速やかにde-escalation
第6回熊本呼吸器感染症セミナー
①症例提示
左腹痛を主訴に救急搬送された69歳，男性．右S2に結節影，右胸水貯留．胸水は浸出液．好酸球比率は7%．
猪肉生食歴有．
寄生虫抗体スクリーニングにてウェステルマン肺吸虫，宮崎肺吸虫陽性（両者は交差性あり）．→ウェステルマン肺吸虫と診断した．
右S2の結節影は肺腺癌と鑑別できない画像．
②寄生虫肺感染症のまとめ
2倍体＝両性生殖型3倍体＝単為生殖型
ウエステルマン肺吸虫（3倍体）
ヒト感染例ではほとんどが3倍体
終宿主 ヒトなど（寄生部位は肺）
⇒感染初期には腹痛、胸痛症状．
第一中間宿主 カワニナ
第二中間宿主 モズクガニ主な感染源 モズクガニ，猪
喀痰や糞便より虫卵を検出すると診断．しかし虫卵は認められず，血清学的診断となる場合が多い．
③新・敗血症ガイドライン 2012
日本集中治療学会 日本版敗血症ガイドライン
http://www.jsicm.org/pdf/SepsisJapan2013.pdf
●敗血症とは
SIRS+感染
１）体温＞38℃または＜36℃
２）心拍数＞90回/分
３）呼吸数＞20回/分またはPaCO2＜32Torr
４）末梢血白血球数＞12,000/mm3または＜4,000/mm3，あるいは未熟型顆粒球（band）＞10%
●敗血症の初期対応
・早期発見・診断，早期治療・血液培養2セット以上＋広域抗菌薬の早期投与
・低血圧なら細胞外液（生食）輸液
・それでも血圧の反応がない時NADを0.1γよりスタート
●経験的抗菌薬治療
・緑膿菌のリスク，MRSAのリスクを考慮・真菌のリスクを考慮
・原則カルバペネム系抗菌薬は温存すべき
・速やかにde-escalation
2013年6月13日木曜日
アドエアとシムビコート 肺炎と肺炎関連イベントに差あり．
Pneumonia and pneumonia related mortality
in patients with COPD treated with fixed combinations of inhaled corticosteroid
and long acting β2 agonist: observational
matched cohort study (PATHOS)
BMJ 2013;346:f3306 doi: 10.1136/bmj.f3306 (Published 29 May 2013)
目的
２つの異なるICS/LABA合剤で治療を受けているCOPD患者において肺炎と肺炎関連イベントの発生を調査する．
AstraZeneca社が関与しているのでその点も考慮．それぞれのグループでdoseと肺炎発症リスクとの関連はなかったとのことだが，両群のステロイドの平均投与量は，budesonide 568 (SD 235) μg/day ，fluticasone 783 (SD 338) μg/day．この違いはどのように処理されているのか？
BMJ 2013;346:f3306 doi: 10.1136/bmj.f3306 (Published 29 May 2013)
目的
２つの異なるICS/LABA合剤で治療を受けているCOPD患者において肺炎と肺炎関連イベントの発生を調査する．
設計
後ろ向き観察研究，傾向スコアに対して1:1にマッチさせたpairwise cohort研究．傾向スコア（propensity
score (PS) ）を用いた解析方法
Setting
Swedish hospitalに関連したprimary care medical record，drug, 死因について．1999年から2009年までのデータ．
Participants
Physicianによって診断されたCOPD患者．Budesonide/formoterol,
fluticazon/salmeterolのいずれかが処方されていた患者．
Main outcome measures
年間の肺炎イベント率，肺炎に関連した病院への入院と死亡率．
結果
9893例の患者がマッチングのために登録された（2738例がfluticasone/salmeterol群，7155例がbudesonide/formoterol群）．各々2734例のマッチされたコホートが得られた．これらの患者において2115例 (39%)が調査期間中少なくとも1回，肺炎のエピソードがあった．期間中19170患者・年の間に2746エピソードが記録された．budesonide/formoterol,群と比較して，肺炎発症率と入院率はfluticasone/salmeterol群において高かった．それぞれrate
ratio 1.73 (95%信頼区間 1.57 to 1.90; P<0.001)， 1.74 (1.56 to 1.94; P<0.001)．100患者・年における肺炎イベント発症率は11.0 (10.4 to 11.8) 対6.4 (6.0 to 6.9)．入院率は7.4 (6.9 to 8.0)
versus 4.3 (3.9 to 4.6)であった．肺炎に関連した平均入院期間は両群で同じであったが，肺炎に関連した死亡率はbudesonide/formoterol, (52 deaths)群よりもfluticasone/salmeterol群(97 deaths)で高かった(hazard ratio 1.76, 1.22 to 2.53; P=0.003)．全死亡率は両群で差はなかった(1.08, 0.93 to 1.14; P=0.59)．
結論
COPD患者の治療における肺炎発症リスクと肺炎関連イベントはICS/LABAのクラスにより違いが認められた．AstraZeneca社が関与しているのでその点も考慮．それぞれのグループでdoseと肺炎発症リスクとの関連はなかったとのことだが，両群のステロイドの平均投与量は，budesonide 568 (SD 235) μg/day ，fluticasone 783 (SD 338) μg/day．この違いはどのように処理されているのか？
2013年6月12日水曜日
2013年6月4日火曜日
進行した既治療ALK陽性肺癌に対するcrizotinib vs. chemotherapy
Crizotinib versus Chemotherapy in Advanced
ALK-Positive Lung Cancer
NEJM
June 1, 2013
患者は3週ごとに1日2回経口でcrizotinib (250 mg)内服，またはpemetrexed (500 mg per m2 of body-surface area)経静脈投与，または docetaxel (75 mg per m2) 経静脈投与を行う群にランダムに割り付けた．
疾患の進行を認めた化学療法群の患者は別の研究の一部としてcrizotinibにクロスオーバーすることを許可された．
主要エンドポンとはprogression-free survivalであった．
response ratesはcrizotinib 群で65% (95% CI, 58 to 72) に対し，化学療法群で 20% (95% CI, 14 to 26)であった(P<0.001) ．
全生存率の中間解析は両群で有意差はなかった(hazard ratio for death in the crizotinib group, 1.02; 95% CI, 0.68 to 1.54; P=0.54).
Crizotinibにおける一般的な有害事象は，視覚障害，胃腸障害，肝アミノトランスフェラーゼの上昇であり，一方化学療法の一般的な有害事象は疲労，脱毛と息切れであった．
患者は，化学療法群よりcrizotinib群で肺癌症状や全般的な生活の質がより大きく改善した．
NEJM
June 1, 2013
背景
single-group studiesにおいてanaplastic lymphoma kinase 遺伝子 (ALK) の染色体再編成は，ALKをターゲットとする経口tyrosine kinase inhibitor，crizotinibに対する著明な臨床効果と関連していた．Crizotinibが効果の点から標準的治療より優れているかについてはわかっていない．
方法
我々は先に1つのプラチナベース化学療法を受け，局所的に進行したかまたは転移を認めたALK陽性肺癌347例においてcrizotinibと化学療法を比較する第三相非盲検試験を行った．患者は3週ごとに1日2回経口でcrizotinib (250 mg)内服，またはpemetrexed (500 mg per m2 of body-surface area)経静脈投与，または docetaxel (75 mg per m2) 経静脈投与を行う群にランダムに割り付けた．
疾患の進行を認めた化学療法群の患者は別の研究の一部としてcrizotinibにクロスオーバーすることを許可された．
主要エンドポンとはprogression-free survivalであった．
結果
progression-free survivalはcrizotinib群で7.7ヶ月，化学療法群で3.0ヶ月であった (hazard ratio for progression or
death with crizotinib, 0.49; 95% confidence interval [CI], 0.37 to 0.64; P<0.001).response ratesはcrizotinib 群で65% (95% CI, 58 to 72) に対し，化学療法群で 20% (95% CI, 14 to 26)であった(P<0.001) ．
全生存率の中間解析は両群で有意差はなかった(hazard ratio for death in the crizotinib group, 1.02; 95% CI, 0.68 to 1.54; P=0.54).
Crizotinibにおける一般的な有害事象は，視覚障害，胃腸障害，肝アミノトランスフェラーゼの上昇であり，一方化学療法の一般的な有害事象は疲労，脱毛と息切れであった．
患者は，化学療法群よりcrizotinib群で肺癌症状や全般的な生活の質がより大きく改善した．
結論
化学療法治療歴のある進行したALK再構成非小細胞肺がん患者において，Crizotinibは標準的化学療法より優れている．
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