2018年11月2日金曜日

石綿関連疾患診断技術研修会

2018年10月15日
胸膜プラーク
l  吸収値が筋肉より少し高い程度

l  炎症と違うのは連続性がない
l  プラークは肺尖部、costphrenic angleには認めない。
l  側胸部、椎体の横は好発部位。
l  横隔膜がもこもこ
l  心臓の横の石灰化はアスベストに特徴的。横隔膜の石灰化はアスベストに特異的。
l  両側性、連続性がない、costphrenic angleが保たれる→アスベスト―シス。
l  偽病変に注意。脂肪―CT値をみよ。

1/4より広ければ広範囲プラーク

l  胸部XPI型以上の病変がないと石綿肺とは言わない。(CTでプラーク+線維化は石綿肺とは言わない)
l  石綿肺は高濃度曝露がないと出現しない(現在ほとんどいない)。現在「医学的石綿肺」はほぼいない。認定されているのはIPF+肺がんのcaseでは?
l  病歴で耐火物―アスベストが使用されている、耐火セメント、耐火レンガなど。
l  曝露について:曝露量と、病変の広がりは必ずしも相関しない。時間がたてば広範囲になる、そして石灰化してくる。
l  しかし認定では広範囲プラーク+肺がんで認定されている。
l  断熱保温作業―高濃度曝露
l  chestXpにて明瞭なプラーク+肺がん+1年の職歴」があれば労災または救済制度で認定されている。
l  労災は単純写真first
l  著しい肺機能障害= %VC <60%
l  良性石綿胸水 労災で救えない人→環境省対象(注:聞き違いかもしれない)
l  びまん性胸郭肥厚 胸水が動いている(増減)ときは認定審査の対象にならない。固定化していることが必要。6か月程度変わらない=固定化と考える。
l  MPMは病理組織がないと認定はできない(環境省の救済制度は認められない、労災は認められることがあるがややこしい)。こちらで免染までする必要はない。組織を提出すればよい。
l  MPMでプラーク合併は3-4割程度と少ない。
l  胸水ヒアルロン酸が10ng/mlを超えるとMPMが疑われる。
l  気胸で発症するMPMがある。
l  画像所見:Crow’s feetは肺が胸壁に癒着してゆがみがでて生じる。癒着→呼吸機能障害を伴う。

parenchymal bandsは長さ2-5cm(時にそれより短いこともある)の線状影。胸膜肥厚病変より延びる。胸膜病変から放射状に延びるものをcrows feetという。
Parenchymal bandsは様々な疾患で見られるが、最もよく見られる疾患の一つがアスベスト関連肺・胸膜疾患である。同疾患においてParenchymal bandsは①肥厚した小葉間隔壁(肺の線維化を示す)を反映しているかまたは、より頻度が多いのは②臓側胸膜の肥厚や胸膜プラークに関連した無気肺と局所の瘢痕を反映して生じる。


Round atelectasisについて

本文より
円形無気肺(RA)のメカニズム
folding (pleural effusion) concept
fibrosing (pleural injury) concept
①胸水の限局的集積による肺実質の圧迫とその後の陥入
RA形成の初期イベントが局所の臓側胸膜の炎症であることを示唆する。炎症は修復を引き起こし、更に線維化を引き起こす。この臓側胸膜における線維化病巣のその後の収縮は、胸膜下の肺実質のRAをもたらす。現在までこの2つのセオリーがお互いに相補する形で存在している。
我々はRA形成の相加的なメカニズムとしてmicrobronchial distortionを提案したい。細気道の狭窄とその後の末梢のガス吸収+局所の無気肺は、RAが中葉・舌区に好発していること、疫学的に喫煙と関連していることの説明になりうる。
胸膜肥厚と肺線維化の概念と対照的に、このメカニズムは慢性的に持続する病変にみられるその後の退縮の説明も可能である。

熊本外来呼吸器疾患研究会

20181017
坂上教授

慢性に続く咳
3/4は喘息
Atopic cough  8.4%

喘息は症候と生理学と少しの炎症評価で診断している。=症候群を相手にしている。

JAMA 2017;317(3):269-279
気管支喘息と診断された成人613名を詳細に調べると33%が喘息ではなかった。
何が診断に重要か。
喘鳴
気道狭窄   これらが正診率を↑
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2598265


Phenotype分類

Precision medicine
2015年オバマ大統領一般教書演説

ERJ 2016;47(2):410-9

Wenzel
SARP study  Phenotype

熊本呼吸器実地診療セミナー

20181018
熊本呼吸器実地診療セミナー

喘息患者の病診連携について

 EGPAで左顔面の浮腫が初発症状の症例。


Science & Evidenceで考えるCOPDACOの治療戦略
京都大学医学部附属病院 佐藤先生

COPDエラスターゼモデル
カルバコールを入れるとalveolar attachmentが切れる


Chest 2015 May 1
重症喘息に小葉中心性肺気腫病変がみられた
喘息モデルにエラスターゼを加えると気腔が大きくなる

肺気腫病変は細気管支領域から始まる

中国
NEJM
Tioは軽症COPDの経年的呼吸機能低下を抑制する

ESMI study
COPDの致死的合併症は循環器疾患である。

抗コリン薬がなぜ良いか?
Non-neuronal cholinergic system
細胞からアセチルコリン
M3受容体ノックアウトマウスでは喫煙による炎症が起こらない。ヒトではcontroversial

LAMAの抗リモデリング効果
痰が減る(粘液細胞の増殖抑制効果)
インフルエンザ感染の抑制
LAMA
閉塞隅角緑内障では禁忌。しかし開放隅角緑内障の方が頻度は多いので、どちらなのかを調べること。

LAMA+LABAはどうか?
Ach刺激によりβ2受容体の抑制効果がおきる。なのでLABA+LAMALABAのタキフィラキシスが改善される。
LAMACOPDの増悪抑制効果があるが、LABAを加えても抑制効果は増強しない。

COPDの増悪について
細菌感染で重要なのは、侵襲性インフルエンザ桿菌(NTH)が多いということ。
ICSは気道にバイオフィルムを形成。抗菌薬耐性、繊毛運動を抑制する。
NTHRV(ライノウイルス)の感染。Rhinoが増える。RhinoNTHのクリアランスを下げる。

フルチカゾン
Mφの貪食能低下
TB, MACのリスクを上昇
MAIT細胞を低下

その他
レルベア100でも肺炎起きやすい。
Group C   ICSならlow doseを使う。

好酸球性副鼻腔炎
キュバール+シムビコート

肺炎の頻度 LAMA登場毎 1.7-2.4/yr 0.4/yr    確実に減っている。


2018年10月19日金曜日

2017九州呼吸不全懇話会

古い報告
2017.12.9
福岡エルガーラホール

30回九州呼吸不全懇話会

皮膚筋炎合併間質性肺障害における抗MDA5、抗ARS抗体の意義

PLoS one 2013 8:e60442
ARS抗体陽性ILD
治療反応性、予後良好だが再燃が多い

再燃率
Sasanoら 42%再発
初期治療がステロイド単独で再燃

ARS抗体陽性のIIPの予後はIPFよりも良好で、I-NSIPと同等。

ASS-ILDの画像
NSIP or NSIP with OPパターンが多い
ASS(anti-synhetase syndrome)-ILDでは画像的に可逆性のBE多い
可逆的なBEとは?
胞隔炎の閉塞機転になる肺胞虚脱と関連?

PMの診断基準
IIPにおける経過中のPM/DM発症予測、ILDの予後、再燃リスクの予測など

MDA5とは
感染防御因子に関連する

皮膚筋炎の抗MDA5抗体保有率は木曽川上流の地域と関連

CADM-RP-ILDの生存率は40%
強力な免疫抑制療法の早期開始で70%upする

RP-ILDの重症化を予測する因子
MDA5抗体陽性
皮膚:爪周囲紅斑、手掌紅斑、・・・・
フェリチン高値

MDA抗体

The clinical phenotype associated with myositis-specific and associated autoantibodies: a meta-analysis revisiting the so-called antisynthetase syndrome

Autoimmun Rev. 2014 Sep;13(9):883-91. doi: 10.1016/j.autrev.2014.03.004. Epub 2014 Apr 3.

目的
Peter and Bohan`sのクライテリアを満たす特発性炎症性筋炎の患者におけるARS抗体に関連した臨床的スペクトラムを検討する。
方法
20138月までにMEDLINEEmbaseからコーホート研究を選んだ。
結果
27研究3487例がメタアナリシスに含まれた。関節痛(75%, CI 67-81)ILD(69%, CI 63-74)は、抗ARS抗体に関連した最も多い臨床症状であった。抗Mi2と抗SRP抗体は筋外症状がほとんどないことと関連した。抗ARS抗体は、癌関連筋炎の患者の13%に認められた。非抗Jo-1ARS抗体陽性患者は、抗Jo-1抗体陽性患者と比較して、発熱を呈するOddsが高く(RR 0.63, CI 0.52-0.90)ILDを呈するOddsが高かった(RR 0.87, CI 0.81-0.93)。筋炎の頻度(RR 1.60, CI 1.38-1.85、関節痛の頻度(RR 1.52, CI 1.32-1.76)MH(mechanic's hands)の頻度(RR 1.47, CI 1.11-1.94)は、非抗Jo-1ARS抗体の患者と比較して抗Jo-1抗体を有する患者で約50%高かった。抗PM/Scl抗体を有する患者は、抗ARS抗体を有する患者と比較して、RPh(Raynaud's phenomenon)を呈する頻度(RR 0.70, CI 0.53-0.94) sclerodactylyを呈する頻度(RR 0.47, CI 0.25-0.89)が高かった。ILDは抗U1-RNP抗体陽性患者で頻度が低かった(RR 3.35, CI 1.07-10.43)。ほかのアウトカムに関しては、抗ARS自己抗体陽性患者と、筋炎関連自己抗体陽性患者との間で違いは認めなかった。
結論
ARS自己抗体の存在は抗Jo-1抗体陽性患者群において筋炎、MH、関節痛の高い頻度がみられる、非抗Jo1抗体陽性患者群においてRPhと発熱の頻度が高いというヘテロなサブセットの境界を定める。抗PM/Scl自己抗体と、抗ARS自己抗体陽性患者群のの臨床症状は広くオーバーラップしており、特にILDに関してantisynthetase syndromeの臨床的境界を定めることは困難である。




2018年10月18日木曜日

重症喘息のフェノタイプ 2017アレルギー学会より

2017アレルギー学会   古い報告だが
重症喘息


分類


フェノタイプ
どのクラスター解析でも共通なものは3
・若年発症のアトピー型
・成人発症の肥満型(BMI5
・成人発症の好酸球性


エンドタイプ
獲得型アレルギー
自然型アレルギー(ILC2型)
その他Th17


Mepolizumab
MENSA試験 2014;371:1198-1207
相良先生のデータでは肺機能1.4L程度、平均で改善。改善が乏しい症例は、感染性副鼻腔炎がある症例。


SIRIUS試験
Phase III ステロイドが減量できた。
DREAM試験
MENSA試験
SIRIUS試験

IL-5レセプター抗体

IL-4, IL-13も抑えるのでは?NEJM 2013; 368: 2455-2466.

CRTH2 antagonist

PGD2阻害剤 late phaseを抑える
重症BAではPGD2が増加する。


TSLP抗体
earlylate phaseも抑える


IL-5抗体
FeNOを抑制しない


北大
喫煙と肥満
・喘息を増悪、鼻炎のみ抑制
・好酸球性炎症と関連、IgEを増加
・非好酸球性炎症と関連、IgEを低下


報告は様々
喫煙、肥満が気道炎症に与える影響は均一化すべきではない

古い報告だが


20141123
東海大学 浅野教授
講演1 
肺内送達
吸入粒子径よりも5μm以下の粒子がどれだけ多いかにより規定される.
エアロゾル製剤
吸入時間が重要(1秒で吸入<5秒で吸入)⇒吸気と同調よりも,「ゆっくり深く吸入」が重要.

重症喘息の新しい定義
Thorax 66: 910, 2011
U-BIOPRED (2010)
1.コントロール不良,あるいは2/年以上の増悪.
2.高用量ステロイドによる治療
3.喘息診断の妥当性
4.喘息以外の疾患ではない
5.吸入デバイスを正確に使用できる
6.アドヒアランスが良い
・・・・・・

少なくとも6ヶ月の治療で改善が見られない.
ERJ 2014;43:343-373.
大きく変わったのが,
Step1.喘息専門医による診断と3か月以上の治療
Step 1.本当に喘息か
Step 2.増悪の同定
Step 3.表現型の特定
コントロール不良の定義:ACQ>1.5Act<20
⇒これに対して反論もある AIRCCM 2014;189(6):619-627.

気管支喘息の表現型
Cluster解析による最初の論文はAJRCCM 2008;178:218-224.
※この論文では4つのクラスターに分類.喀痰好酸球数をカウントしている.
①早期発症アトピー型
②非好酸球性肥満型
③早期発症症状優位型
④成人発症炎症優位型
それ以降多くの論文がpublishされている.

2014ATS/ERS重症喘息国際ガイドライン.
ERJ 2014;43:343-373.
確かにあるだろうとされているのは
①早期発症アトピー型
③成人発症肥満型
④成人発症好酸球優位型

JACI 2014
米国SARPでの検討
健常人を含めた解析.好酸球気道炎症のBALFeNOで解析.
このクラスター解析において,喘息は5つに分類される.
早期発症アトピー型(①軽症,②中等症,③重症)
④より重症の成人発症肥満型(比較的年齢の高い女性に多い)
⑤成人発症の重症非アトピー型
⑤の成人発症非アトピー型:鼻ポリープope歴あり.これが上記④に相当.

JACI 2014;133:1474.
Cluster 3 → 血清ぺリオスチンが高い.肺機能低下速度が速い.

GINA step4, step 5
ぺリオスチン high vs low asthma
Late-onset eosinophilic asthma
非アトピー型
肺機能低下速度が速い
NSAIDS過敏症が多い
血清ぺリオスチン濃度上昇
好酸球性副鼻腔炎(篩骨洞にポリープができることが多いのが特徴.匂いがわからなくなる) 
※好酸球性副鼻腔炎では局所でIgE産生.高原特異的IgEも産生される.
JACI 2013;31:110.
Ann Allergy Asthma Immunol 2013;368:
グループ自然リンパ球ILC2の増加.
AJRCCM 188;432:2013.
ICL2TSLP存在下でステロイド抵抗性になる.(浅野先生らのデータ)

講演2
David Price教授
これまでのGINAの喘息コントロールの戦略は間違っている.
Respir Med 2009;102:1081-93.
治療を増やす前にすることがある.もっとよく患者を診よう.アドヒアランスの問題に目を向けよう.
2014版のGINA 変更点
戦略を変えた.ASESSAjust treatmentreview respons

エビデンスは
Lancet Respir Med;1(10):e29-30.
Thorax 2007;62(3):219-223.
治験に組み入れられない症例が多い.→なのに治験のデータをもとにガイドラインを作成してよいのか?実臨床のエビデンスが必要.
Ann Am Thoracic Soc 2014;11, suppl2 s83-s84.

Respir Med 2011;105(10):1457.
セレタイド pMDIDPIどちらが効果的か?実臨床の検討.結果はpMDI

実臨床NEJM 2011;364
ICS vs. LTRA
ELEVATE study

REALISE STUDY
Pri Care Resp Med
患者にコントロールされているかと聞くと,コントロールされていると答える.

Flutiform change study
FP/SALFP/FORswitch
増悪の頻度は低下(年2回の増悪のある場合,増悪頻度は半分になる)





2018年10月17日水曜日

2018年9月27日 第46回チェストカンファレンス


50代 男性
Melanomaにて皮膚科通院中。
両側びまん性のGGO
大小不同あり、内部はややhigh
7か月前にはほとんど認めない。

診断はmelanomameta     
Multiple GGN
Melanomabreast cancer、消化管由来の腺癌、pancreas cancer
lepidic growth patternの進展形式
・粘液産生性(細胞質内に粘液を含む癌細胞が肺胞隔壁に浸潤)、


オプシーボ開始→Pseudo progression2か月後にはすりガラス消失


胸部 CT 上多発性のすりガラス影を示した胃癌肺転移の 1

2018年10月16日火曜日

2018日本感染症学会学術講演会

92回日本感染症学会学術講演会 
20180531-0602 
岡山市 

5月31日 
シンポジウム6 
CDI診療ガイドライン 
フローチャートの紹介 
保険などの問題ですぐに実臨床ですべて使えるわけではない。 

NAAT検査 
承認はされているが、保険適応なし(可能な施設では測定) 

菌の性質 耐熱性 水分透過性低下 

重症のクライテリアははっきりしない 

菌の性質 
耐熱性、水分透過性低下 

芽胞→発芽→ 
芽胞から発芽するときに胆汁酸、グリシン、アラニン、L-システインなどがいる 

ToxA(エンテロトキシン、Tox B(サイトトキシン) 
A+B+A+B-は病原性あり。近年A+B-の株もある。 

PCRリポタイプ 
ITS領域の多様性をPCRでふるい分ける。 

018 韓国と中国で少ない 
バイナリートキシンを持っている  高くて6.8%まで。必ずしも病原?性高くない。 

キノロンやCLDMに対する耐性化が進んでいる。 

CDキャリアの存在を忘れない。 

伝播経路 
近年市中でも。乳幼児。 

有病率 
1000人入院当たり USA 6.9  vs 日本0.3-5.5 
 出征直後から2歳まで その後減る 
20-90%定着。 

腸管外CDI 
CDI0.17%(スウェーデン) 

病原性の強弱を規定する因子 
動物実験ではBがないと下痢はしない。 
※下痢とは「24時間以内に3回以上もしくは平常よりも多い便回数で泥状もしくは水様便」 

NAAT: nucleic acid amplication test 

日本のシステマティックレビュー 2018 ? 

CDI再発 
定義 

30%再発。 
再発例が再発の頻度は40-65% 
CDI再発のリスクファクター 
難治例→明確なコンセンサスがない。 

治癒の定義も困難。 
治療: 
MNZ, VCM CDI治療に有意差なし。 
重症患者において有意差あり VCM>MNZ 
再発に対してMNZ, VCMに有意差なし。重症度に関係なし。 
有害事象に差はない。 

MNZ 
神経毒性 
10日を超えると神経毒性が出る。投与期間が長かったり、総投与量が増えると出やすい。 
再発時の治療にMNZを入れていない。 
MNZ  肝でグルクロン酸抱合→腎で排泄 
肝障害が出やすい。 
重度肝障害、腎障害では血中濃度が低下の恐れ、代謝物は増える。 

VCM 
排便回数が多いとBVCMが低下の恐れ。 

重症型CDIが少ないわが国では予防策が必要か。 
日本 消化器のope 
CDADがあると死亡率3.4%、無しでは1.6% 有意差あり。 

Fida vs VCM 
再発率はFidaが低い 
〇再発例、再発リスクの高い症例で選択 
〇海外では重症型でも第一選択として推奨 
〇わが国では今後費用対効果の検証が必要 

プロバイオティックス 
19 studies 6261例のsystematic review 
2日以内からの・・・・ 

便移植 
再発予防効果は明らか 
安全性に問題あり。今回のガイドラインでは推奨しない。 

ワクチン 
Phase IIIまで行ったが昨年末で治験中止となった。 

CDトキシンに対する抗体 
Bに対する抗体のみでよい 

再発リスクと薬抗体製剤 
リスク因子が高いほど予防効果が高い 

院内感染対策 
できるだけ個室が望ましいが・・・ 
空気中への散布、エアロゾルの感染がおこりうる。 
環境調査の報告が少ない。 

隔離解除 
〇下痢がおさまってから少なくとも48時間は接触予防策。 
〇異なる期間で比較したstudyは存在しない。 

限られた個室をどう使うか。 
回数の多い患者、便失禁患者は優先的に。 
適切なPPEを。手袋の着用、ガウンは必要。 

手指衛生 
アルコールはダメか? 
IDSAガイドラインでは 流水もしくはアルコール製剤による手指衛生との記載あり。 

CDIのアウトブレイク、汚物処理や陰部処置 流水と石鹸がよい。 

環境消毒 
次亜塩素酸、紫外線照射 

塩素製剤は毎日使うべきか 
・アウトブレイク時に有効、CDI患者の退室時。 

院内感染対策まとめ 
エビデンスが少ない、平時とアウトブレイク時の対応は別物と考えるべき。 


6月1日 
シンポジウム13 
多職種による深在性真菌症の診療~AFSの推進と課題 
宮崎先生 
Stewardshipという言葉。支援というよりは履行させるという強い意味がある。 

侵襲性アスペルギルス症 
VRCZL-AMB 
併用療法の意義は? 
早期介入の重要性(hallo signを見つける 

侵襲性カンジダ症 
中心静脈カテーテル抜去+キャンディン投与 

クリプトコッカス脳髄膜炎 
AMP-B+フルシトシン 
NEJM 2013 

肺のクリプトコッカス症 
高齢者では10-15%死亡 
したがって治療はしたほうが良い(evidenceはない) 
期間:non-HIV 12W 再発無し Kono J inf. Chemo 2014 

ムーコル症 
L-AMB 
早期開始。長く(最低6W)使う。肺切除を追加する。 

PCP 
HIV evidenceあり。 

※ヨーロッパでは農薬にアゾール系を使う。 
=耐性アスペルギルスの問題あり! 

PCP 
人から人へ腔既感染 
TBほどではないが、免疫抑制患者にとって問題となる。 

Candida auris 
治療抵抗性、院内outbreak 
接触感染?環境からの感染? 

長崎大 泉川先生 
krusei 
glabrata 
C.albicans 
Action bundleの利用。 




62 
シンポジウム15 
リウマチ性疾患合併感染症の新展開 
 
JAK阻害薬(2013年~) 
ウイルスの再活性化(特に帯状疱疹)が問題 
JAKは炎症性サイトカイン受容体からの刺激を伝えるJAKという細胞内の酵素を阻害。サイトカインシグナル伝達を抑制する。 

IIFN 
IIIFNのシグナル伝達もJAKが関与。JAK阻害薬によりIFNの抗ウイルス作用が抑制される。 
Cell Mol Life Sci 2017;74:2525-2535. 

Tofacitinib(ゼルヤンツ) 
Phase2,3  5%4789例中239例)に帯状疱疹。帯状疱疹によるJAK阻害薬中止は10% 
リスク因子:多変量解析では、年齢、アジア人 

Baricitinib(オルミエント) 

2つの薬剤とも投与期間の長さに関係なく発症 
発症を予測するバイオマーカーなし。 

ワクチンによる予防 
一般的にJAK阻害薬投与患者では 
生ワクチンは避けるべき。 
不活化ワクチンは勧められる(肺炎球菌ワクチン、インフルエンザワクチンなど) 
海外のデータ:RA患者においてTofacitinib投与2週間前の帯状疱疹生ワクチンの接種は十分な抗体価の上昇が期待できる。 
日本では生ワクチンは禁忌。 

Shingrix 
NEJM   2016;375(11)1019-1032. 

免疫能の低下した(MTX、ステロイドなど)患者にワクチンの効果は 
MTX併用RA患者では上がりにくい。 
TofacitinibMTXの有無にかかわらずワクチンの効果は期待できる。 
Rituximabは抗体産生を大きく低下させる。 
アバタセプトは抗体産生を阻害する可能性あり。 

HZVの抗体価をすべて測定すべきか? 
答えはわからない。保険診療の問題もある。 


 
RAがあると肺炎が増える。 Odds ratio 1.8 

IL-6薬による感染症の潜在化。 
WBC 9100CRP<0.3 しかし肺炎球菌で敗血症性ショックをきたした症例あり。 

RAの肺炎。起炎菌の頻度 
1.肺炎球菌 
2.インフルエンザ菌 
3.緑膿菌 

生物学的製剤や免疫抑制剤使用RA患者のPPSV23接種予防効果について 
多糖体ワクチンでは肺炎の減少効果なし。 
PCV13は?エタネルセプト投与中でも抗体価は上昇する。ただし高齢者では効果低い 
MTX投与中にPCV13→抗体産生細胞に差はないが、抗体価の上昇が不良。 


RA患者の院内肺炎 
PCP 
TLR2依存性(マウスの研究) 
活動性RAの末梢血、滑膜組織ではTLR2の上昇あり。CD3/TLR2CD16/TLR2 
末梢血の単球 TLR2の発現が上昇。 RA-IPのある患者。 

ちなみにTLR2 GP菌、TLR4 GN菌。 

骨軟部組織感染症 
高齢発症RAは進行が早く、関節破壊が強い。→しっかり治療すべし。88歳の人工関節置換術症例の提示。 
人工関節置換術後の感染 起炎菌は ブ菌、CNSMRSAも念頭に) 
感染は膝関節よりも肘関節や足の関節に多い 

 
HBV reactivation 
cccDNA(完全閉塞二本鎖DNA 検出できない点が問題 
(※筆者メモ ヒトの肝細胞に感染するとRC-DNAは核に運ばれ,宿主の遺伝子修復経路により,完全二本鎖の閉環状DNAcccDNA)を形成する.このcccDNAから,ウイルスの複製に必要なRNAが転写される.) 
denovo B型肝炎 

再活性化 
HBsAg+ 
既往感染=denovoB型肝炎 劇症化しやすい 

リスク 
Rituximab。特にステロイド併用。 

ガイドライン2017 
HCVと異なり、HBVの完全排除は困難。ステロイド5mg/day以上が帯状疱疹のリスク因子(MTXBioは差がない) 
女子医大では異なるdata Tofacitinibが他のbio製剤と比較してリスクが高い。 

メモ 
HBc抗体陽性の場合は、HBsAg陰性でも肝内でHBVの増殖が持続している。免疫抑制剤を使う場合HBc抗体をスクリーニング検査で用いる。 
HBV-DNA5log copies/ml以下なら肝炎はおきない。 

6.播種性帯状疱疹 
播種性とは3分節以上の場合。空気感染対策が必要。 
帯状疱疹は皮疹の出る2日前よりウイルスが排出される。 

PCPも腔既感染する。 

細胞性免疫の低下 
ウイルス、細菌感染など 
液性免疫の低下 
Pneumococci 
H.influenzaeなど 

6月2日 
教育講演14 
CRE地域疫学調査からわかったこと 
2014年大阪医療センター 
114人中23人死亡。 
その頃はプラスミドによる伝播の概念がなかった。 
IMP-1型 CPECREのことを以後はCPEということにする) 
IMP-6型 E.coli 56%Kleb 37% 
タイではタイプが経年的に変わってきている。日本はIMP-6 


ランチョンセミナ19 
結核診療におけるIGRA検査の有用性 
T-SPOT 


シンポジウム12 
キャッチアップしたい結核・抗酸菌症に関する最近の話題 
AFBについて 
NTMと画像 
M. abscessus7年前より患者数が5倍増加 
MAC症とTBの比較 
MAC症で有意な所見 
BE 
Small nodule 
Massive shadow with BE 

動物モデルの作成 
マウスモデル 
BALB/cマウスを使用 
NTMをマトリゲルにくるんで肺内に直接注射。モデルが作成できる。PBSを使用するとばらける。モデルがうまく作れない。 

動物モデルをRE+CAMで治療。 
良くなるが完全に菌が消えることはない。 

abscessus 
感染→病変は早く形成される→対側肺にも病変形成。意外とマウスは元気。 
病理組織:peribronchialに病変形成。 

カルバペネム+クラブラン酸併用で抗結核活性を持つことに注意。誤診につながることがある。 

531 
ランチョンセミナー1 
SHINGRIX 
高齢者の?3人に1人がreactivation 
ウイルスはdorsal ganglia 
50歳以上の日本人成人90%以上が抗体を持っている。 
帯状疱疹の合併症: 
PHN=帯状疱疹後疼痛。定義は「発症して90日以上続く疼痛」。頻度は30%の患者。 
HZOherpes zoster ophtalmicus 

Shingrixearly phase II 
Pivotal phase III 

ウイルス表面のグリコタンパクEgE)を標的とした抗体。 
構造:MPL+Liposome+QS21 
2か月後に2回目を接種する。 
9年経過時点でも細胞性免疫は維持される 


20152016年 NEJMにて発表。 
Phase III  

開発から20年経過した。 
対象:50歳以上の患者。18歳以上の免疫不全患者。 

ZOE-50試験。50歳以上を対象。 
ZOE-70試験。70歳以上を対象。 
4年目でもワクチンの予防効果あり。50歳以上 93.1%70歳以上 87.9% 
PHNの予防効果 70歳以上で88.8% 

安全性 
Serious adverse effect   Shingrix12.8%   Placebo 13.3% 
局所の反応  50-69 
疼痛(軽症から中等症    Shingrix85.6%   Placebo 8.6% 
発赤             Shingrix38.5%   Placebo 2.7% 
腫脹             Shingrix28.5%   Placebo 0.8% 


全身性有害事象 
倦怠感、発熱、頭痛、筋肉痛、shivering 

40%の患者にワクチンを打つ。2回目接種率が95%であったとすると、3,338,693例の帯状疱疹の発症が回避される。2回目接種は2-6か月後。 

CDC ACIP recommendation 
対象患者 
〇免疫抑制状態にある50歳以上の成人。 
〇生ワクチン接種歴のある成人。 
〇生ワクチンと比較してShingrixの接種・・・ 
現在ワクチンの効果は4年間みている。 

会場からの質問 
リポソ-ム製剤である意義→キャリアとして使用しているのみ。 

価格はまだ不明 

531 
招請講演2 
Type 17 immunity in the Lung: Implication for novel vaccines. 
 

61日  
7:30-8:30 
緊急企画シンポジウム 
「忘れかけていた麻疹の流行」 
麻疹の現状と今一番大切なこと 2018 
多尾先生 
沖縄麻疹アウトブレイクの最中から見た教訓:転んでもタダでは起きません 
椎木(しいき)先生 
愛知県における麻疹の発生状況 
安井先生 

 
麻疹の経過 
発熱、カタル期  →コプリック班 
下がりかけた発熱はすぐに上昇。皮疹、紅斑は癒合、 
修飾麻疹 
移行抗体を持つ乳児。 
ワクチンによって誘導された免疫が不十分。 
ヒト免疫グロブリンを投与されていた患者 
軽症。IgMは陰性、IgGは高い。 
関西空港の事例。IASR 2017;38:48-49. 
金沢の小学校の事例。IASR 2018;39:55-57. 
IASR 2018;39:59-60. 

現在福岡では20週で162人の発生。 
1972101日生まれまで定期接種なし。 
1972102日から199041日まで1回接種。 
199042日から2013年・・・ 
2回接種 

28歳から44 1回接種 修飾蕁麻疹 
6歳から26 2回接種の機会あり。しかし未接種が多い。 
20-40歳代が多い。 

今年はタイで感染が多い。 
イタリア20181から2月で411人。 
フランス20181月から2月で700人越え。 

麻疹が発生した時の対硫黄。 
1人発生したらすぐに対応。 
〇全例観察・・・・ 

院内の空調を調べることが重要。 
修飾麻疹は空気感染対策はいらない? 
同じ空調→全員が暴露と考えよ。 
曝露後521日間は毎日朝、夕の検温を依頼。 
小児37.5℃以上、大人37℃以上は発症の可能性があると考え対応。 

 
沖縄。1例目は観光者。 
コプリック斑:斑というほど大きくない。ゴマ塩を振った様。59日(?)以降は新規発生無し。 
99例の発生。3/4は成人。ワクチン2回接種例は9%1回接種21%。ワクチン接種歴で除外できない! 

1か月以内の海外渡航歴があり、発熱、発疹の2つがあれば陰圧室に入れる。 

修飾麻疹の症例 
30歳、女性 足のみの発疹。PCR陽性。 

正しい診断よりも麻疹を考えた正しい行動が有用なこともある。 

沖縄中部病院 
109人みて10%が麻疹だった。 
ワクチン麻疹:ワクチン接種後1週間程度で症状が出る。 

麻疹患者の75%が成人だったのに対して、麻疹疑い例の75%が未成年であった。 

愛知県 
24例発生 
沖縄 から戻ってきた患者。A病院、B病院受診。 
タイからの持ち込み例もあった。 

1-39 
A病院 9例発症 
B病院 3例発症。 
10歳代  29%20歳代 29%30歳代 33% 
ワクチン接種なし33%1回接種42% 

愛知県 
10-29 
そのうち20% 抗体価の上昇がない人がいる=発症のリスクがある。 
抗体価  128倍?が有効と定義。 




531日  
招請講演1 (途中から参加 
Infectious disease and IDSA Priorities and Global Impact Lokking Ahead 

抗菌薬の使用 
70%が動物、30%が人。 

Candida auris 
Fungi  農業でアゾール系抗菌薬が使用されている。耐性化に関与しているかも。 

TB 
Bedaquiline 新しい薬剤が開発中。 

Van Cleaf   PLOS one 2012 
オランダとドイツ 
MRSA封じ込め戦略をしているオランダ 

アメリカ 
新薬開発が少ない。少ない症例での治験でも認める、特許の延長などで開発の誘導。新薬開発の動きがある。 
1998年から2018年 新しい抗菌薬は20?  4つは撤退。 
新しい薬剤カテゴリーのもの 
リネゾリド、ダプトマイシン、Ceftaszidime/avibactamMeropenem/・・・ 
新薬を開発しても、適正使用の問題で使用しない動きがある。 

どうやって開発を促すか。市場参入へインセンティブを与える。 

感染症医(ID 
給料が安く、減ってきている。 


61日金曜日 
三学会合同サーベイランス報告 

呼吸器感染症 
K pneumoniae       ESBL産生菌 増加傾向はない 

2015年 複雑性尿路感染症について 
明らかな基礎疾患なくてもよい。膿尿 ≧10000 CFU 。自覚症状のあるもの、体外カテーテルは除外。 
833例が解析対象。E coliが多い。次にESBL産生・・・ 
E coli 
LVFX rsisitantMIC8  2008年 28,6%2011 29.6%2015 38.5%と増加傾向。 

ESBL産生大腸菌増加傾向。K pneumoniaeも増加傾向。 
緑膿菌のLVFX耐性 200835.1%201514.5%。減少傾向。 

faecalis 
LVFX耐性は減少傾向。 

VREは検出されず。 

MRSA VCM感受性あり。VCMの低感受性は増加傾向。 

ホームページ作成している。 

pneumoniae 
PRSP 2010年までは15.3%、それ以降は4.9%で低下傾向。 

緑膿菌MDRPは減少(0%) 
MBLも低下。 

6月1日 
特別企画 スペイン風邪大流行、そのインパクトとウイルスの解析途中参加 
5,000万人の死亡。 
菅谷先生 
人工的にスペイン風邪ウイルスを作成した。 
1918年ウイルス 2001年ウイルスを それぞれサルに投与した。 
1918年ウイルス群:3日目に食欲低下→8日目にはすべて死亡。上気道、下気道にウイルスを検出した。個体によっては他臓器にも。肺に出血を伴う。ウイルスが肺に認められる。 
一方2001年パンデミックウイルス投与群では、day3でタイプI IFN刺激遺伝子が発現上昇。その後は発現抑制。1918ウイルスでは発現が弱いかその後も発現抑制が認められる。 

H7N)鳥インフルエンザウイルス 
中国 感染者1625名、623名死亡。 
第五波、第六波は激減 
2013年低病原性→2016年高病原性に変わった。 
201612月人に感染。高病原性 感染者32名。死亡は不明。 
H7N9トリ→ヒト 
ヒトからヒトへ効率よく伝播しない。 
哺乳類間で飛沫感染をするか? 
フェレットの実験 
ケージに一匹ずつ ペア 
2009pandemic 3ペアとも飛沫感染をおこした。 
H5N1感染しない。 
低病原性H7N5  3ペア中1ペア感染 
高病原性H7N9  4ペア中3ペア感染 
感染した4フェレット中2例死亡。解剖すると肺にウイルス抗原陽性。個体により脳幹でも抗原陽性のものがあった。→少量のウイルスが体に入っても致死的な感染症をおこしうる(パンデミックポテンシャルあり)。 

既存の抗インフルエンザ薬は効くか? 
オセルタミビル、ラニナビル、ザナミビルはいずれもウイルスはあまり減らない。 
ファビピラビルは全くウイルスを認めなくなった。 
即ちNAP阻害薬の効果は限定的。ポリメラーゼ阻害剤は効果的。 
会場より質問:ゾフルーザはどうか? 検討予定。 

61 
招請講演5 
オートファジー:感染症などの疾患に対抗する細胞の守護者 
大阪大学医学系研究科遺伝学 吉森 保先生 
細胞質内にIsolated membraneが突然できる。 
 
Autolysosome  数時間でできる。 
唯一、一過性に消えるオルガネラである。 
1963年 オートファジーという言葉。 
2005年頃から急速に論文数が増えた。ブレークスルーとなったのは1993年大隅先生が酵母をつかってAtg遺伝子を同定したこと。 
吉森先生は哺乳類のオートファジーの研究をしていた。助教授に招いた。 

オートファジーの役割 
・細胞成分の代謝回転 
・有害物質の隔離除去 
・細胞成分分解による栄養源確保 
選択性のあるオートファジー 
オートファゴソーム結合たんぱく質LC3の発見により、顕微鏡下で観察できるようになった。 

オートファゴソームはどこから形成? 
オートファゴソームは小胞体とミトコンドリアとの接触部位において形成 

Xenophagy 
A群連鎖球菌は5hr8割がkill。オートファジーが細胞に侵入したA群連鎖球菌を殺す。=自然免疫の一種。 

ポリオウイルスはオートファジーを利用して増殖することがわかっている。 

選択性はどこから? 
→様々な細菌は、エンドソームを使って細胞内に侵入。エンドソームに穴をあける。これがトリガーになる。ユビキチンがTagになる。エンドソームに穴が開くと、ユビキチンがリクルートされる。 
以上は上皮細胞の話。内皮細胞ではオートファジーによる菌の貪食はおきない。=ユビキチンが低下している。 

Lysophagy 
オートファゴソームが損傷リソソームを囲い込む。 

Rubiconタンパク:オートファジーを負に制御。高脂肪食→ルビコン低下 

ジュベール症候群(遺伝子疾患):オートファジー低下。 


6月2日 
第281回ICD講習会 
AMR対策 アクションプランを踏まえた各施設の感染対策の取り組み 

腸内細菌 E coliKlebProteusEnterobacter ESBL産生菌は8例。腸内細菌菌血症の12%台 
狭域から考えていく。Escalation 
カルバペネムはESBLなど 
耐性菌の標的抗菌薬を考えてよいのでは 
佐賀医大ではカルバペネムの使用量が少ない。 
中浜医院 
風邪で抗菌薬処方 ≦30% 
開業医 72.1%、勤務医 88.3% 

上気道感染症 
2006年→2015 抗菌薬35% 

20%程度に抗菌薬希望患者あり 

ウイルス 
咽頭後壁にリンパ濾胞→ウイルス性 
扁桃は両側性。軟口蓋への炎症は少ない。白苔は白い。 
迅速抗原検査 
スイッチ療法:最初の3-4日間はdiv.その後は経口薬へ。 
単純性膀胱炎:FOM 0.5g 2Tx3 /2TD 
FOMは大腸菌への感受性あり。 

皮膚外用薬の使用 
表面から1mmまでしか浸透しない。膿痂疹には使わない。イソジンを塗布している。 

3.小倉記念病院 
KRICT 
施設になじまないガイドラインの導入は危険。 
細菌検査 どんな自動機器を使用しているか知っておくこと。