第2回 Koto Clinical Lung Conference

2014年3月18日
熊本テルサ

講演I
外来肺炎治療のすすめ
熊本市民病院　感染症内科　岩越　一先生

講演II
当院における在宅医療の取り組み
水前寺公園クリニック　田中　智樹先生

フルティフォーム発売記念講演会

2014年3月12日(水）
ホテルニューオータニ熊本

教育ワークショップ
喘息治療薬　－吸入指導の実際ー

特別講演
喘息治療のベストアンサーを考える
NHO　東京病院院長　太田　健先生

第28回Kumamoto Respiratory & Critical Care Medicine Seminar

2014年3月14日（金）

熊本大学医学部　山崎記念館

教育講演：呼吸器診療におけるCTガイド下針生検，RFA治療の意義

熊本大学大学院生命科学研究部放射線診断学　河中功一先生

2004-2013年でCT下生検 2900例．

最近はCTガイド下椎体形成術の症例も増加．
CTガイド下生検の原則禁忌は薬剤溶出性ステント留置例
肺生検の合併症：気胸27%，遅発性は1.1%あるため，翌日まで経過を見ることが重要．血胸7.5%．
迅速病理診断を行う症例も増加．
GGOを認めた199結節の検討では，Ad 158病変，AAH 19病変，BALT 1病変，非特異的炎症 18病変
＊消退傾向を示さないGGO結節の89.4%が腫瘍性であった．

まとめ

CT下肺生検　正診率99.1%，直径6mm以上なら病理診断が得られる．肺転移の98%が原発巣を同定できる

RFA：
Oligometasatasis / Oligorecurrence
肝がん以外は保険適応外，肺RFA→根治を目指すなら直径3cm以下，3個以下．最低5mmのsafty margin必要．FEV1>0.83LならOK．局所制御90%程度．3mm以上の血管・気管支は焼けない．
肺がん骨転移の疼痛緩和目的にRFAを行うことがある．

座長からの質問：RFA→radiation ? or radiation→RFA ?

⇒Radiation先行では正確な病変の広がりを評価しにくくなるため先にRFAが良いのでは．

特別講演：病態解明に基づいた喘息治療・管理の新展開

京都大学医学部附属病院呼吸器内科　松本久子先生
FKBP51
高い人　ICS治療後のFEV1感受性が乏しい＝ステロイド低感受性因子
気道上皮発現の増加＝ステロイド抵抗性の報告

 ぺリオスチン

骨芽細胞から同定．炎症の持続，慢性化に関与するmatricellular proteinの一つ．
Th2 high asthmaはperiostin上昇．
ICS治療⇒遷延性気道炎症をdetectするよいmarker．FENOより優れる．
肺機能低下(FEV1)に寄与する因子

気道上皮基底膜肥厚とぺリオスチンの相関

近畿・北陸呼吸器疾患研究会(KiHAC) 2009

吸入ステロイド治療下BAにおける呼吸機能低下と遺伝子多型との関連
主要エンドポイント：候補遺伝子多形と経年的な呼吸機能低下との関係

血清ぺリオスチンは肺機能低下（FEV1）に寄与する因子である．

⇒
ΔFEV1=-30 mL/年以上の低下群
多変量解析にて①血清ペリオスチン高値，②治療ステップ5，③過去喫煙が独立して寄与（Kanemitsu, Matsumoto, et al. J Allergy Clin Immunol 2013）．

GLCCI-1 (glucocorticoid-induced transcript 1 gene (2011年NEJM)の話もあったが退席．

http://www.nejm.jp/abstract/vol365.p1173

第11回九州びまん性肺疾患カンファランス

2014年3月8日
第一三共株式会社　九州支店7F
早朝予定より30分早く江津湖清掃作業を開始，寒かったが久しぶりにボートに乗った．
午後から博多へ．

演題1
骨髄異型性症候群に合併した上葉優位型間質性肺炎の一例
演題2
16年間のfollow upを行っている間質性肺炎の一例
演題3
電子部品開発研究者に発症した両側肺野病変の一例

電子部品の開発研究に従事．防塵マスクを使用せず酸化バナジウム，チタン，マンガン，炭酸バリウム，リチウム，ボロン，ケイ素，ネオジウム，アルミニウムなどを扱っていた．

下肺野に線状影，粒状影．石灰化を伴う．
画像上炎症後のdystrophic calcification，所性石灰化，肺胞微石症，肺骨化症が鑑別に．
線状影，分岐線状影に石灰化を伴う→肺骨化症に典型的．なのだそうだ．

病理では

OP+dendriform ossification+alveolar hemorrhage
organizing pulmonary embolism

考えらえる病態

①    PE→small infarction→ossification
②    (rare) metal inhalation→OP+occification
③    Vascular disease (Ehlers Danlos synd,)
④    Idiopathic 　Idiopathic dendriforme ossification

新潟大学にて肺組織における金属元素の測定を依頼したところ金属元素の取り込を認めた．その所見は，今回の病像と関連しているのか？
不十分なメモなので間違はご容赦を．
 

第3回熊本ANCA関連血管炎フォーラム

2014年3月6日
熊本全日空ホテルニュースカイにて

一般演題１
視力低下を繰り返したANCA関連血管炎に伴う難治性肥厚性硬膜炎の1例

一般演題２

呼吸器疾患とANCA関連血管炎
GPA，EGPA, MPAの症例についてわかりやすく解説．

特別講演

ANCA関連血管炎　－診断治療の最新知見ー
杏林大学第一内科　有村義宏先生

CHCC 2012，RemT-JAV観察研究の概説を中心に講演．

Chapel Hill Consensus Conference（CHCC）2012

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.37715/pdf

ANCA関連血管炎.com

http://www.anca-aav.com/contents/hp0050/index.php?No=54&CNo=50

RemIT-JAV研究

http://www.jc-angiology.org/journal/pdf/2011/79.pdf

一般演題1は講演に間に合わず．この演題と関係はないが，ANCA関連血管炎，肥厚性硬膜炎，視力障害に関係した論文をリンクしておく．
http://www.neurology-jp.org/Journal/public_pdf/052030152.pdf

 

 

第8回熊本呼吸器感染症セミナー

2014年2月20日
第8回熊本呼吸器感染症セミナー
熊本大学にて
セッションI
胸部大動脈瘤を併発したと考えられた敗血症の一例
セッションII
抗菌薬概説シリーズ　その6　抗MRSA薬
セッションIII
抗菌薬適正使用・医療関連感染対策で重要な耐性菌と薬剤耐性機構

感染性大動脈瘤の症例報告があったので
2010年度合同研究班報告　大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドライン（2011年改訂版）から抜粋．

勝手に下線や文字の色付けしました．  

感染性大動脈瘤

概念

　細菌性動脈瘤は1885年にOslerにより感染性心内膜炎からの細菌性塞栓によって生じた動脈瘤として初めて報告された．初期には感染巣から離れた動脈に発生する動脈瘤を意味していたが，現在では概念を広げ，感染に起因したすべての動脈瘤および既存の動脈瘤に感染が加わったものも含めて感染性動脈瘤と総称している．

　感染性大動脈瘤は比較的まれな疾患であり，全大動脈瘤に占める割合は0.5～ 1.3％と報告されている．

　以前は感染性心内膜炎からの菌血症や感染性塞栓が主要な感染源であったが，最近では減少しつつあり，かわって動脈硬化・医原性の動脈損傷（カテーテルや手術）等高齢化に伴う因子が増加している．糖尿病や悪性腫瘍治療・膠原病治療による慢性的免疫機能低下も重要な危険因子である．

　胸部に生じるものが32％で，腹部分枝にかかる腹部が26％，腎動脈以下の腹部大動脈が42％と腎動脈下大動脈に多い．

　起因菌に関してはグラム陽性球菌（主にブドウ球菌）あるいはグラム陰性桿菌（主にサルモネラ）が多いと報告されている．Mayo Clinicからの報告685）では50％がグラム陽性球菌（ブドウ球菌が30％，連鎖球菌が20％）， 35％がグラム陰性桿菌（サルモネラ20％，大腸菌15％）であったが，台湾大学からはサルモネラが76％を占め，グラム陽性球菌は10％程度であったという報告があり，起因菌に関しては地域性があるらしい．また珍しいものとして好酸菌や真菌によるものもある．

　報告されている死亡率は23.5～ 37％と非感染性大動脈瘤に比して極めて高く687），その主要な原因は大動脈瘤破裂や術後であれば吻合部等の破裂，あるいは敗血症による多臓器不全である．

診断

　発熱や疼痛等の自覚症状や血液検査上の炎症所見が発見の契機となることが多い．腹部であれば拍動性腫瘤を触知することがある．画像診断としては単純レントゲンや超音波検査，特にCTが有用である．感染兆候を呈する患者において大動脈瘤が発見された場合は感染性大動脈瘤を常に考慮しなければならない．画像診断上の感染性動脈瘤の特徴として限局した嚢状瘤を形成することが多いといわれているが，既存の紡錘状瘤に感染を起こしていることもあり，形態のみから感染を否定することはできない．動脈瘤周囲の液体貯留は炎症による浮腫，あるいは膿瘍形成を示すものであり，感染を強く疑わせる所見である．また経時的に観察していて急速に拡大する場合はやはり感染性大動脈瘤の可能性が高い．術前の血液培養は適切な抗生物質選択のために必須の検査であり，感染性心内膜炎の診断に準じて複数回採取すべきである．

治療

①抗生物質治療

　感染性大動脈瘤が診断され次第，培養検査の結果に応じて強力な抗生物質投与を開始する．

抗生物質に対する反応が良好で感染徴候が速やかに軽快する場合は十分な期間抗生物質投与を行い，可能であれば完全に炎症反応が陰性化してからの手術が望ましい．

　一方で常に破裂の危険性があることを念頭に置き，発見時の動脈瘤の形態や経時的な拡大傾向に注意ながら手術時期を逸しないようにする．破裂例は当然であるが，急速な拡大が見られる場合も，たとえ感染の制御が不十分であっても早急な手術を検討する．また，適切な抗生物質投与にもかかわらず感染の制御が不良な場合も早期の手術が必要である．

　動脈瘤そのものが小さくて手術適応がなく，抗生物質治療によって感染が消退した場合の手術の必要性についての一定した見解はない．Hsuらは3cm以下の瘤径で抗生物質投与により感染が制御できた5例のうち追跡できた3例の長期生存を報告している．