熊本大学医学部付属病院にて
教育症例
79歳，男性
左下葉空洞性結節，肺門・縦隔・腹腔リンパ節腫大．造影にてリンパ節の内部はlow
NSE 20.6 ng/mL↑，pro-GRP 34.5 pg/mL
鑑別診断
Malignancy
LC
Infection
抗酸菌，fungus，Nocardia
Sarcoidosis
GPA
Castleman disesase
PET/CT
肺内，肝内，肺門・縦隔・腹腔動脈周囲リンパ節，椎体・肋骨・大腿骨・腸骨などにuptake気管支の圧排所見もありBF施行．敷石状に連続した不整な粘膜隆起．針吸引細胞診にて裸核状の腫瘍細胞．壊死は少ない．
SCLC>ML？MLは否定できず．さらに免疫染色を行った．
免疫染色ではsynaptophysin，chromogranin Aはいずれもnegative，CD79a陽性，CD3陰性，CD20陽性
診断
DLBCL
R-THP-COP １コースで腫瘍は著明縮小．
主訴は30日前からの全身倦怠感，食欲低下，咳．体重減少は不明．既往歴にはmalignancyや免疫不全を起こす疾患の既往なし．
⇒EBVの検索はなされていない？加齢性EBV 陽性びまん性大細胞型B 細胞リンパ腫の可能性はないか？通常，齢性EBV 陽性びまん性大細胞型B 細胞リンパ腫は壊死組織が多く，その点は本症例と合致しない？
「加齢性EBV 陽性びまん性大細胞型B 細胞リンパ腫は，2008 年の悪性リンパ腫のWHO 分類第4 版において，「免疫機能不全や先行する悪性腫瘍などの基礎疾患がない50 歳以上の患者に発症するEBV 陽性B 細胞リンパ腫」と新たに分類された予後不良な疾患である．この疾患は， びまん性大細胞型B 細胞リンパ腫と比較し，リンパ節外臓器への浸潤が多い特徴を持ち，肺病変を伴うことも稀ではないとされている．」
日呼吸会誌, 49(11): 833-837, 2011
症例1
75歳，男性発熱，咳，痰を主訴に入院．胸部単純X線にて両側肺野に浸潤影．CTMにて左下葉の陰影は著明改善．右肺の陰影もやや改善．右上葉には陳旧性の結節影．
その後再び症状増悪．
鑑別診断
抗酸菌，放線菌，GPA，非定型肺炎，誤嚥性肺炎器質化肺炎，
Sarcoidosis，
過敏性肺炎，
Lymphoma
診断
TB （±細菌性肺炎）TBの48%はペニシリン，カルバペネム，アミノグリコシドにて症状の改善との報告あり．CVA/AMPCにて結核菌量減少の報告もある．細菌性肺炎の合併についてdiscussionとなった．陰影の割に排菌量が少ないのも要注意．
症例2
69歳，男性前立腺がんに対し，抗男性ホルモン剤で治療中．肺内には多発転移と左胸膜播種あり．
倦怠感，食思不振で緊急入院．呼吸不全あり．リザーバーマスク10L/minにてPaO2 73Torr．胸水貯留あり．
画像は両側肺門中心に気管支血管側に沿って広範な浸潤影．肺内粒状影あり．
鑑別診断
InfectionPCP, CMV, TB
EP
薬剤性肺炎，
心原性肺水腫
この重篤な状態でどこまで検査ができるか？
⇒胸水より結核菌分離．診断
TB
肺転移がなければ，Miliary TB→ARDSと考えたいところ．
症例3
かかりつけの定期胸部X線検査にて，左肺にniveauを伴う巨大なのう胞性病変．交通事故の既往がポイント．
事故からかなり時間が経過して出現している．
経皮的に穿刺．血液が吸引．ドレナージを行い収縮，消失．
診断
外傷性肺嚢胞．
受傷後月単位で増大．
受傷後1-4か月で通常吸収される．
以前交通事故後の若者で外傷性肺嚢胞の症例を経験したが，その時は事故の直後であったように記憶している．その時はエコー下に穿刺吸引を行った．
表参道吉田病院，水俣市立総合医療センター，熊本中央病院，上天草総合病院，
