10月28日熊本県内科医会学術講演会

製品紹介
イナビル吸入懸濁用　160mgセット
自然呼吸で、1回分の吸入で完結。成人と小児で同じ量、予防には使えない。乳糖は含まれない。成人及び10歳以上の小児において、インフルエンザ罹病期間-18hr、平熱になるまで-15hr。


呼吸器感染症を識る・診る・治す～インフルエンザを中心に～

1981-19年スペイン風邪H1N1　全人口の50%が感染。4千万人死亡。日本では全人口5500万人にたいし40万人が死亡。

ウイルス
HA　気道粘膜に接着する接着剤の役割。NAはハサミの役割。
Aは亜型あり。更に宿主は人、トリ、ブタ、馬
B亜型なし。宿主は人。→新型が出にくい。

日本　毎年1500万人のflu  20歳以上が半数
入院患者数のピークは1-4歳と高齢者　いずれも重症化しやすい

・RNAの読み間違いによる抗原連続変位
・遺伝子再集合　抗原不連続変位⇒新型ができる
・2つのウイルスが同じ細胞に感染⇒大幅な遺伝子変異がおこる

＜検査の進歩＞
検出しにくいもの
AよりB
小児より成人
鼻咽頭より咽頭
6hr以内ないし12hr以内の病初期
発熱の程度が低い
鼻汁が少ない
ワクチンを接種している

インフルエンザ抗原キットの感度は？
長崎大のデータ　
イムノクロマト法陽性ならすべてPCRで陽性（偽陽性なし）
イムノクロマト法陰性なら77例中26例がPCR陽性

イムノクロマト法陰性の約1/3はFlu
臨床症状などで判断することが重要

イムノクロマト法はウイルスコピー数が少ないと偽陰性
イムノクロマト法陰性の場合いは担当医が判断するとよい
CDCガイドライン：イムノクロマト法陰性はインフルエンザ感染を否定するものではないとの記載がある。

富士ドライケム　ImmunoAG1の特徴。
従来のイムノクロマト法より1.5倍陽性率が上昇。感度を上げる良い方法。

11月1日よりビオメリュー社
Film Array 迅速簡便な遺伝子検出法　1hrで結果が出る。
鼻咽頭ぬぐい液で　Flu, RS, HRV, Coronaなどを検出
※RSウイルスキット　成人ではウイルス量が少ないので陽性に出ない。しかしこのキットを使うと検出できる
hMPVやはり春先に多いことが確認できる、急性上気道炎はほとんどウイルス。抗菌薬の適正使用。

Fluの治療
早期治療が重要
2009 H1N1 pandemic　NEJM

ゾフルーザ（バロキサビル　マルボキシル）
A/H3N2耐性株 10%
ノイラミニダーゼ阻害薬はほとんど耐性なし
2019/10/24感染症学会提言
（1）12-19歳および成人：臨床データが乏しい中で、現時点では、推奨/非推奨は決められない。
（2）12歳未満の小児：低感受性株の出現頻度が高いことを考慮し、慎重に投与を検討する。
（3）免疫不全患者や重症患者では、単独での積極的な投与は推奨しない。

フロアからの質問
予防投与について

EGPA 学会より

EGPA
100%　BAから発症。
ACR  Criteria for the classification of CSS (EGPA)
これは診断基準」ではなく分類。

nasal polyp and sinusitis
AERD、EGPA高率に合併
EGPAとAERDの類似性
AERDは末梢神経障害がない。
消化管症状　EGPA 60%、AERD 37%

EGPAとHES
遺伝子異常のないHES
区別しにくい。アトピー状態。
鼻茸はEGPAに多い。鼻茸の有無が鑑別に有用か。

EGPA
重症喘息の2-5%にEGPAあり。
EGPA
血管炎を起こす前のBA症状の特徴。好酸球性副鼻腔炎、好酸球性細気管支炎、
CEP
もともとIgEは高くない。好酸球性鼻ポリープがある。気道過敏性は軽い。
好酸球性細気管支炎はEGPAの10-20%

ANCAの意味
EGPA: 38%がANCA陽性。
ANCA陰性ではCEP様。
EGPAでp-ANCA陽性→MPA様の病像。

バイオマーカー
AERD 尿中LTE4が上昇。JACI 2004。
血小板と顆粒球のクロストーク。

425回熊本チェストカンファレンス

2018年7月27日
2015年WHO分類
肺癌取り扱い規約第4版→2017年肺癌取り扱い規約第8版
AAH→AIS→MIA→IA
AAH 通常大きさは5mm以内。
AIS（上皮内腺癌） 大きさ3cm以下。　CT pure GGO
AAHとAISの鑑別は？主観で決まる面もある。
MIA 大きさ3cm以下、浸潤は5mm以下。CT GGOの中に一部solidな部分がある。
浸潤径はTNM（第8版）に反映。第8版では充実成径を浸潤径に置き換えて分類する（※非浸潤部は浸潤しない？）
predominant subtype（予後を反映）の決め方。
micropapillary 腫瘍塊は気腔内に浮遊。転移しやすい、予後不良因子。
術後補助化学療法の恩恵を受けるものはsubtypeで異なる。

TTF-1　腺癌マーカー
p40　　扁平上皮癌マーカー

http://www.chugaiigaku.jp/upfile/browse/browse2137.pdf

第432回チェストカンファレンス

2018年3月22日
50 yo M
左胸水。胸水はNeu 67%、LDH 360、ADA 11.9 U/L。7日後 Ly 71%、cytology class IIIa。左下葉の陰影よりTBLB、縦隔リンパ節よりEBUS-TBNAを行うも確定診断には至らず。
CT 小葉間隔壁の肥厚＋粒状影。葉間と胸膜に。

診断は類上皮血管内皮腫。血管内皮由来の腫瘍。血管腫と血管肉腫の間。
pulmonary epithelioid hemangioendothelioma（PEH）
多発結節影を呈することが多い。<10mmのもの半数？
http://www.jrs.or.jp/quicklink/journal/nopass_pdf/041020144j.pdf

72 yo F
#1右上葉肺癌　p-T1bN0M0 stage IA
#2Sa症　　肺門縦隔リンパ節腫脹、ブドウ膜炎あり

第429回熊本チェストカンファレンス

2019年5月23日
Case1
68 yo M
主訴は発熱、右胸痛、呼吸困難、血痰
右痛みは持続痛、チクチク刺されるような痛み。呼吸、圧迫により増強。
TAZ/PIPC投与開始するも、右下肺野の陰影は増悪。rt S4, S8-S10、中葉には結節影。
SpO2 97%（O2 3L/min NC下）
current smoker
既往歴：高血圧、狭心症。抗凝固薬や抗血小板薬の処方無し。
BFにてrtB4、rtB5bより出血あり。細菌培養（-）、
心エコー右室拡大無し、DVTなし。
診断は肺塞栓症、出血性肺梗塞（その後膿胸を併発）
ナックルサイン　感度15%、特異度89%、ハンプトンズハンプ　感度15%、特異度99%



Case2
69 yo M
主訴は乾性咳嗽。ICSやOCSでも効果乏しい。胸部画像：洋館胸膜に粒状影、気管支壁肥厚、小葉間隔壁肥厚。BF　多発白色隆起性病変。左優位、中枢側優位。
PET/CT　pancreas頭部にuptake、DUPAN2 1600U/ml、CA19-9 1.0U/ml。最終的にpanc. ca.と診断。肺GGO→低分化型腺癌、acinar、TTF-1陰性、Napsin A陰性。最終的にpanc. ca. stage IV、multiple liver meta、PLCと診断した。
panc. ca.のdistant meta.は、①liver、②lung　
画像上GGOをきたす場合の機序はlepidic growth、粘液産生など。
http://www.jrs.or.jp/quicklink/journal/nopass_pdf/048040298j.pdf

第421回熊本チェストカンファレンス

Case 44yo male
胸部異常陰影。CTにて両側肺野に粒状影。4年後にBF、7年後にVATS下肺生検。
BF:
気管支の血管怒張、BALFにてLy上昇（55.3%）、CD4/8 2.51
採血ではACEの上昇や、sIL-2Rの上昇無し。Gaシンチ異常集積無し。

CT　縦隔条件にて輝度の高い小さな石灰化。

肺生検組織では病変部位に骨組織を認め、肺骨化症と診断。

肺骨化症（樹枝状肺骨形成：dendriform pulmonary ossification）
1856 年に Luschka によって初めて報告。肺組織に異所性の骨化巣を生じるまれな疾患。
組織によっ て「結節性肺骨形成」と「樹枝状肺骨形成」に分けられ， それぞれに特発性と続発性の症例がある。（日本呼吸器学会誌）
http://www.jrs.or.jp/quicklink/journal/nopass_pdf/ajrs/002030264j.pdf

その他myelomaの症例、甲状腺癌の肺転移とGISTの衝突癌。
myelomaとplasmacytomaの鑑別は、多臓器の障害の有無を考慮。

2019呼吸器学会地方会秋 PM/DMに合併したILDなど

＜PM/DMに合併したILD＞
ステロイド1mg/kg/day+TAC
何故TAC? studyがある。保険適応あり。
※PSL+CcA（保険適応外）
関節の伸側面に注意。ケブネル現象
mechanic`s　hand  抗ARS抗体陽性例
抗ARS抗体はPM/DMの30%に陽性。

　      Jo-1　　  抗EJ　        PL-7          PL-12             KS             OJ
ILD               84-97%      76-93%      89-94%        100%
筋炎                                                   17%              7%

ASS-ILDの予後は良好。
ASS-ILDの画像はNSIP or NSIP with OPパターンが多い。UIPは０％（自験例）。
抗PL-7陽性例、PL-12陽性例は再燃しやすい。

抗MDA-5抗体
CADM, RP-ILDの合併が多い。生存率は40%。
速やかに治療。3剤→救命率の改善。75% vs 25%（コントロール）
抗MDA-5抗体は外注。結果が遅れる。
皮疹は皮膚潰瘍、手掌紅斑、爪周囲紅斑、出血斑など血管炎様皮疹。皮疹のみで治療を開始。IIPではほぼ陰性。
秋から冬季の発症が多い。川沿い、非都市部に多い。日本は他国よりRP-ILDが多い。74% vs 32.5%
CT画像は分類不能型パターンが多い。
予後不良因子（90日死亡）。抗体価、血清フェリチン＞500-1600ng/ml
JAMIコホート　リスク因子
steroid+TAC+IVCYを一刻も早く！

SSc
限局性→皮膚のみ・・・限局性皮膚硬化型など
全身性→呼吸器科が診るのは全身型
皮膚硬化はすぐに出現するものではない



参考までに・・・2019年呼吸器学会総会ランチョンセミナー

演題１

多発筋炎・皮膚筋炎に合併する間質性肺炎の治療戦略

MDA5+

Respir Med Case Rep

必ずしもDADではないという報告

しかしDADを呈するものは予後不良

                           UIP        NSIP       ALI(NSIP+OP)        DAD

ARS                   　 ▲　　　 ◎　　　　 ◎

MDA5+　　　　　　　　　　　　　　　   〇　　　　　　　  〇

ARSの病理はNSIPまたはNSIP+OP

＜抗ARS抗体陽性筋炎＞

初期よりTAC併用したステロイド療法

早めにステロイドは減量。10mg/dayが維持量。

すべて予後が良いのか中期的にみると線維化進行

治療反応良好な症例は、先に減らすのはステロイド。

MDA5抗体陽性筋炎

フェリチン高値群が低値群よりILDは重症

症例提示　　　Respir Med Case Rep      2016 May

30代女性のDM

Non-DAD type

PDN+TACの2剤で改善。維持可能。

53歳女性

VVECMO   VT200で管理

まとめ

抗ARS抗体陽性例は再燃が多い

演題2

間質性肺炎合併多発筋炎・皮膚筋炎（PM/DM-ILD）に対する治療

自己抗体と予後因子による治療戦略

（京都大学膠原病内科）

特発性炎症性ミオパチー　IIM

PM/DM ILDあり74%→ARSが5.3%、MDA5が32%

Jo-1  PL-7  PL-12  EJ   KS   OJ  がmajor 。他は症例報告レベル。

抗ARS抗体陽性　　　IPが95%。IP先行症例あり。初期治療によく反応するが再燃してくる。

Jo-1よりもnon Jo-1が予後不良。

PL-7　予後不良因子　　PR-ILD  

3年以内にステロイドが減らせない（<8.5mg/dayにならない）。ステロイドに免疫抑制剤を加えたほうが予後が良い。早期併用が良い。

抗MDA5抗体　ピコルナウイルスを認識する。

手掌側のゴットロン徴候

アジア人　　ILD 80-90%      RP-ILD  50-55%

以前6か月以内に約半数が死亡していた

血球減

フェリチン値と抗MDA5抗体価はよく相関する。

何故3剤併用？

生存例と死亡例

呼吸不全が出現してからは救命困難

早期免疫抑制剤を使用する

1.PDN   1mg/kg/day

2.TAC   12hrトラフ10-12ng/mlを目標

3.IVCY  1-6回までは2週間ごと　　　　計10回

6か月をこえてフェリチン値が下がってくる

3剤併用ではCMVの再活性化が多い。2週間ごとのアンチゲネミア測定。

プラズマフェレ―シスも有効か

3剤併用後寛解期の治療。3年以上経過すると半数はTACを中止できる症例もある。ステロイドを中止できる症例もある。

PM/DM with ILDの治療方針

抗ARS抗体陽性→PDN+TAC　              長期にわたりfollow up

抗MDA5抗体陽性→PDN+TAC+IVCY              同上

どちらも陰性→ステロイドを中心とした従来の治療が主



第1日目の症例検討会
Case 1 PPFE
年齢が若く、胸郭変形無し、胸膜直下の病変も顕著ではない印象だが、
会場はPPFEだろうという雰囲気で進行。
Case 2 Sa症＋肺がん
皮下の腫瘤より肉芽腫を認め、肺内腫瘤影＋胸膜の粒状影。→肺病変（BFでは確定診断できず）はSa症によるものと考えて経過観察でもよさそうだが・・・・。外科にopeを依頼し、腫瘤影は肺癌、胸膜の多発病変は肉芽腫の診断となった。
何故経過観察としなかった点に興味を持った。以前同様のcaseがあり、in opeとなった苦い経験があったとのこと。

2019年9月28日 百日咳、日本脳炎、麻疹

5類感染症　麻疹、風疹、百日咳
4類感染症　日脳　個人情報まで報告

日脳は話題がないとのこと。

麻疹は根絶を目指す疾患。5類でよいのか。2類でよいのではという意見。

2015年ボーイスカウト世界ジャンボリーからの帰国者における髄膜炎アウトブレイク。
日本人　髄膜炎金の保菌率は0.4-0.8%と少ない。

ラグビーワールドカップ、東京2020で特に注意すべき感染症は
麻疹、風疹
侵襲性髄膜炎菌
腸管出血性大腸菌感染症
MERS

麻疹
2019年　
三重宗教団体
大阪あべのハルカス

2015年ウイルス排除（日本土着のウイルスはないということ）
しかし海外からウイルスは来る

宗教団体の感染
ワクチンを接種していない人たち。典型的な麻疹症状。

沖縄
台湾人　観光に訪れた。
観光業は感染対策をしっかりと！

麻疹のIgM抗体価が陰性。修飾麻疹→接触感染対策でよい？

ワクチンを2回接種していても軽い麻疹にかかることがある（若い研修医など）。N95マスクによる対策を。

SSPE　　10万人に1人の発症ではなく、2000人に1人？

風疹
40歳以上
2022年3月31日までの3年間に抗体検査、予防接種を公費で行う。

百日咳
遺伝子型
MT27aが多い。
5類感染症　全数把握疾患。

菌分離　           0-2週
LAMP, PCR        0-3週
血清抗体価　　　2-8週

できるだけLAMP法で
抗PT-IgG抗体（EIA)　≧100EU/mlなら急性感染症の可能性が高い
乳児については推奨されない。

2019年9月14日 Asthma Forum in Kyushu

2019年3月14日 Asthma Expert Meeting

2019年3月14日

Asthma Expert Meeting

重症喘息治療のアップデート

KEIFU study  

重症喘息の割合は7.8%

そのうち1/3が日常生活に支障をきたす

CCR3 リガンドはEotaxin

CXCR4　リガンドはSDF-1

SDF-1は骨髄中にEosを留め置く

ステロイドは骨髄にEosを留め置く

2000年 Lancet

Mepoで喀痰のEos↓するも、気道過敏性は変わらなかった。問題点：患者をselectしていない。All comerだった。

Eosの多い症例に限ると効くことがわかった。　Lancet2012;380:651

IgE、IL-5、Eosに対する治療をどう使い分けるか？

すべて適応のない症例は18.8％

オマリズマブ中止可能に関する検討　JACI 2017;140:162

5年投与→半分は増悪なし

Thorax 2017 Oct 6年後中止。無増悪は75.5%

Mepoは中止するとどうなるか。悪化　Lancet 2012

DREAM studyとCOLUMBA studyとの間、1年間薬を中止したら半分ぐらいは抑制した。　JACI 2018

ECRS好酸球性副鼻腔炎について

ECSR合併喘息例にMepoを使うとBAは8割改善。しかしECRSは改善乏しい。

抗IL4/IL13抗体　　atopy性皮膚炎に適応あり。肺にEosが行かなくなる。

オマリズマブ 4か月で効果なければ後で効くことはない。

生物学的製剤のケアパスウェイ　　Eur Resp J 50 2017 Bousquet

開発中の薬剤

好中球系の薬の開発がうまくいってない

TLR9リガンド

CpGDNA

TSLP

Dupilumab

NO、Eosがマーカーになりうる

NO≧25ppb、Eos≧150　どちらも高いと良く効く、どちらか一方が高いのみでも効く。NEJM 2018;378:2486-96.

TSLPはTh0→Th2を抑制。その他Tregの抑制、ILC-2がステロイド抵抗性を獲得

CRTH2 antagonist

TLR9（菌体成分を想定）吸入で投与

TLR7（ウイルス成分を想定）点鼻で投与

非2型炎症に対する薬がない

Eos<150、FeNO<25　2割

Azithromycin 　Exac,、QOLに対してpositive。Lancet 2017;390:659.

シグナル阻害薬

GATA-3

JAC-キナーゼファミリー

PI3K

c-kit イマチニブなど

労災病院の症例

IgE↑、Eos↑、FeNO↑

2型炎症優位な症例

オマリズマブで効果不十分→Mepoでsteroid off可能となった。

玉名中央病院の症例

オマリズマブ→投与量を減らしたら増悪。投与設計を十分に。

熊本のデータ

効果判定の定義が曖昧

ACTが良い？

座長のコメント

一回でも好酸球の多い症例に抗IL-5抗体を投与したら、効かなかった。

いつ測定しても好酸球が多い症例に抗IL-5抗体を投与したら良く効いた。

その他

オランダでの処方箋データからの重症喘息患者の調査

JACI 2015;135:896-902.

2019年3月2日九州びまん性肺疾患カンファランス

2019年3月2日

九州びまん性肺疾患カンファランス

Case1 大量喀痰を伴う難治性びまん性肺疾患の一例

画像より①CHP、②浸潤性粘液癌、③リンパ増殖性疾患

酒造会社広報

画像：上葉は小葉内網状構造と粒状結節影、小葉間隔壁肥厚、胸膜に一致した粒状影→perilymphatic。右下葉は非区域性のconsolidation

Chest 2016;149:1473-1481

癌としては上葉の陰影が説明できない。小葉中心性粒状影はほとんどない。右下葉の病変はCHPとしては合わない。

腺癌としては上葉の陰影が説明できない。

CHP compatible

Chironic IP + Infection suspected Neu集簇は局所的。

Case 2　気胸を繰り返す若年性間質性肺炎の一例

14歳

2歳時にMDSにてHLA一致非血縁間骨髄移植の既往あり。

全身radiation照射の既往もある。

Chest Xp　横隔膜挙上。

%VC 40%、%DLco 32%、FEV1% 90%、FEV1 1.03L/min

吸気呼気CTにてair trappingなし。広義間質の肥厚所見、胸膜直下の無気肺様硬化像あり。BVB肥厚、PAの拡張あり。

診断

Air-leak syndrome after allo-HSCT

移植後100日以降に

BOS、EP、PVOD

AJRCCM 2011;183:1262-1279

Modern Pathology PPFE

JJR 2011;29:116-128

Noninfectious lung injury

IPS（idiopathic pneumonia syndrome）、LOPIE

LONIPC (遅発性非感染性肺合併症late-onset noninfectious pulmonary complications, LONIPC)に起因するALS (air leak synd.)

PH (PVOD/PCH)

BO

組織

Supleural fibroelastosis

病理

Major >2+

Pluroparenchymal and airway centered fibroelastosis

Constrictive bronchitis

Respiration 2019

Chronic GVHDによるfibroelastosis内にinterstital airを認めこれからBlebに発展する（気胸の要因）

Medicine case reports 2019 ZP Oo et.al

活性化されたドナーT細胞→上皮を攻撃し上皮障害→上皮剥落→サーファクタント消失→fibroelastosisのstory

VC 1.16Lであったが4か月後には0.89Lに低下。HOT導入、脳死肺移植レシピエント登録

Case 3

薬剤性肺炎を疑われ、ステロイド治療後も増悪を続けた多発する浸潤影を呈した一例

76歳女性、プラセンタの使用歴

画像は胸膜を底部に凸の浸潤影。Hallo signあり。陰影は癒合傾向。外に凸→OPは逆。

画像からの鑑別疾患：粘液産生性腺癌―promary or 膵、卵巣からのmeta（当初下肺野優位は血行性転位を示唆する）。次いで>>ML

Mucinous adenocarcinoma それほど痰が出ないことが多い。

組織はCK7陽性、CK20陰性、TTF-1陰性、NAPSIN A　一部に陽性

2017年分類　Invasive mucinous adenocarcinoma

旧分類　Bronchioloalveolar carcinoma

本症例は膵に嚢胞性病変あり。

Metaかprimaryか

連続性なし。肺原発？EGFR陽性はまれ。

画像診断は明らかに悪性を疑うとのことであった。